요양병원 부당 청구 요양급여 환수 처분 사건

의료법인 A가 운영하는 C요양병원이 2016년부터 2018년까지 환자들로부터 실제로 납부받은 본인일부부담금이 본인부담상한액 기준을 초과하지 않았음에도, 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한액 초과금을 청구하여 약 2억 6천만 원을 지급받았습니다. 이에 공단은 2019년 12월 16일 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 해당 금액인 260,872,270원을 환수하는 처분을 내렸고, 의료법인 A는 이 환수 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: C요양병원을 개설하여 운영하며 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받은 원고
• 국민건강보험공단: 의료법인 A에 대해 요양급여비용 260,872,270원의 환수 처분을 내린 피고

분쟁 상황

의료법인 A가 운영하는 C요양병원은 2016년부터 2018년까지 일부 수급자들(환자들)에게 요양급여를 제공하는 과정에서, 수급자들이 요양기관에 실제로 납부한 본인일부부담금의 연간 총액이 본인부담상한액의 사전급여 기준액(2016년 연 509만 원, 2017년 연 514만 원, 2018년 연 523만 원)을 초과하지 않았음에도 불구하고, 국민건강보험공단에 본인부담상한액 초과금을 청구하여 260,872,270원을 지급받았습니다. 이에 국민건강보험공단은 현지 조사를 통해 이 사실을 확인하고, 원고가 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받았다'고 판단하여 해당 금액을 환수하는 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 환수 처분이 부당하다며 처분 취소를 구하는 행정소송을 제기하면서 법적 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 국민건강보험공단에 본인부담상한액을 초과하는 요양급여비용을 청구할 때, 그 기준이 환자가 '실제로 납부한' 본인일부부담금의 총액인지 아니면 환자에게 '발생한' 본인일부부담금의 총액인지에 대한 해석, 피고가 제공한 소프트웨어의 자동 계산 기능과 공단의 별도 공지 부재가 신뢰보호의 원칙 위반에 해당하는지 여부, 부당하게 지급된 요양급여비용 전액을 환수하는 것이 비례의 원칙을 위반한 재량권 남용인지 여부

법원의 판단

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 의료법인 A가 주장한 처분 사유 부존재, 신뢰보호의 원칙 위반, 비례의 원칙 위반 주장을 모두 받아들이지 않고 원고의 청구를 기각했습니다. 본인부담상한액은 수급자가 요양기관에 '실제로 납부한' 본인일부부담금을 기준으로 산정되어야 하며, 공단이 제공한 소프트웨어 사용이나 별도 공지 부재만으로는 신뢰보호의 원칙이 적용될 공적인 견해 표명으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한 부당하게 지급된 요양급여비용은 국민건강보험 재정의 건전성 확보라는 공익적 목적을 위해 원칙적으로 전액 환수하는 것이 적법하다고 보아 비례의 원칙 위반도 아니라고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제57조 제1항 (부당이득의 징수): 이 조항은 공단이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로' 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 해당 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 규정합니다. 이 사건에서 법원은 요양기관이 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 전체를 '부당한 방법'으로 보며, 특별한 사정이 없는 한 위반자의 고의나 과실은 요구되지 않는다고 설명했습니다. 국민건강보험법 제44조 (요양급여비용의 본인부담) 및 관련 시행령 제19조: 이 조항들은 요양급여를 받는 사람이 부담하는 비용인 본인일부부담금과 본인부담상한제의 근거를 제공합니다. 법원은 '본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액'을 수급자가 요양기관에 '실제로 지급한 본인일부부담금의 합산액'으로 해석했습니다. 이는 단순히 발생한 요양급여 비용이 아닌, 실제 환자가 요양기관에 납부한 금액을 기준으로 본인부담상한액 초과 여부를 판단해야 함을 의미합니다. 보건복지부 고시 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령': 이 고시는 요양기관이 요양급여비용을 청구할 때 첨부하는 명세서에 '본인부담상한액 초과금이 발생한 경우 실제 본인이 부담한 금액과 본인부담상한액 초과금을 합하여 기재한다'고 명시하고 있습니다. 법원은 이를 근거로 요양기관이 초과금 청구 시 실제 수납 여부를 확인할 의무가 있다고 보았습니다. 신뢰보호의 원칙: 이 원칙은 행정청의 공적인 견해 표명을 신뢰한 개인의 이익을 보호합니다. 그러나 법원은 공단이 제공한 소프트웨어의 자동 계산 기능이나 별도의 공지 부재만으로는 공단이 '실제 납부와 무관하게 초과금을 지급하겠다'는 공적인 견해를 표명했다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 요양기관은 관련 고시를 통해 실제 납부 기준을 알 수 있었으므로, 원고에게 귀책사유가 없다고 보기 어렵다고 판시했습니다. 비례의 원칙: 행정처분이 달성하려는 공익과 그로 인해 침해되는 사익 사이에 적절한 균형이 요구되는 원칙입니다. 법원은 부당하게 지급된 요양급여비용을 징수하는 것은 국민건강보험 재정의 건전성 확보라는 중요한 공익 목적을 가지며, 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙이므로, 이 사건에서 전액 환수 처분이 비례의 원칙을 위반한 재량권 남용에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

참고 사항

본인부담상한액 초과금 청구는 환자가 '실제로 납부한' 본인일부부담금의 총액이 연간 본인부담상한액을 초과할 때만 가능합니다. 단순히 환자에게 발생한 본인일부부담금의 총액을 기준으로 청구해서는 안 됩니다. 요양기관은 국민건강보험공단이나 심사평가원에서 제공하는 요양급여비용 심사청구 소프트웨어를 사용하더라도, 해당 소프트웨어의 계산 결과가 관련 법령 및 보건복지부 고시의 해석과 일치하는지 스스로 확인하고 정확하게 청구할 책임이 있습니다. 소프트웨어의 자동 계산이 모든 법적 요건을 충족함을 보장하지는 않습니다. 요양급여비용 환수와 같은 행정 제재는 법령 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가해지므로, 특별한 규정이 없는 한 위반자의 고의나 과실을 반드시 요구하지 않습니다. 따라서 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 받은 경우, 이는 '부당한 방법'으로 간주될 수 있습니다. 부당하게 지급받은 요양급여비용에 대한 환수 처분은 국민건강보험 재정의 건전성 확보라는 공익적 목적이 매우 중요하게 고려되며, 특별한 사정이 없는 한 부당하게 취득한 요양급여비용 전부를 환수하는 것이 원칙으로 인정됩니다.