채권/채무 · 보험
피보험자 B는 바닷가에서 해산물을 섭취하고 작업하던 중 비브리오 패혈증에 감염되어 양쪽 다리를 절단하게 되었습니다. B가 상해보험금을 청구했으나, 보험회사 A는 이를 질병으로 인한 것으로 보아 지급을 거절했습니다. 이후 B가 사망하고 상속인인 C와 D가 보험금 청구를 이어갔으며, 법원은 비브리오균 감염이 외래의 우연한 사고로 인한 상해에 해당한다고 판단하여 보험회사 A에게 망인의 상속인들에게 보험금을 지급할 것을 판결했습니다.
망인 B는 2020년 9월 17일 A 주식회사의 상해보험에 가입했습니다. 2022년 8월 19일 바닷가 양식장에서 해산물 섭취 및 경운기 작업 후, 다음 날 고열과 통증으로 병원에 내원하여 비브리오균 감염에 의한 패혈증 진단을 받았습니다. 망인은 여러 차례 수술을 받은 끝에 양쪽 다리를 절단하게 되었고, 총 60일간 입원했습니다. 이후 2023년 4월 3일 보험금을 청구했으나, 보험회사 A는 망인의 기저질환(간경변, 당뇨병)으로 인한 면역력 저하와 비브리오균 감염이 질병에 해당한다며 보험금 지급을 거부했습니다. 망인은 2024년 5월 22일 간암으로 사망했고, 그의 배우자 C와 자녀 D가 망인의 권리를 상속하여 보험금 지급을 요구하는 반소(맞소송)를 제기했습니다.
망인이 비브리오 패혈증에 감염되어 다리를 절단한 것이 보험 계약에서 정한 '외래의 우연한 사고'로 인한 '상해'에 해당하는지, 아니면 '질병'에 해당하는지가 주요 쟁점이었습니다.
법원은 보험회사 A가 피고 C에게 61,380,000원, 피고 D에게 40,920,000원 및 각 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 또한, 보험회사의 보험금 지급채무는 위 금액을 초과하여서는 존재하지 않는다고 확인했습니다. 보험회사 A의 나머지 본소 청구는 기각되었고, 피고 C과 D의 보험금 지급 반소 청구는 전부 인용되었습니다.
법원은 망인의 비브리오균 감염 및 그로 인한 패혈증과 다리 절단이 외부적이고 우연한 사고, 즉 상해로 인한 것이라고 판단했습니다. 따라서 보험회사 A는 망인의 상속인인 C와 D에게 총 1억 230만 원의 보험금과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 상해보험 계약에서 '상해'의 범위를 해석하는 것이 핵심입니다. 상해보험은 '우연하고 급격하며 외래의 사고'로 인한 신체 상해를 보장합니다.
외래성: 사고의 원인이 피보험자의 신체 외부로부터 발생해야 합니다. 법원은 망인의 비브리오균 감염이 해산물 섭취 또는 상처 부위의 바닷물 노출 등 외부적 원인에 의한 것이므로 외래성을 인정했습니다. 망인의 기존 질환(알코올성 간경변증, 당뇨병)이 감염 및 발병 위험을 높였더라도, 비브리오균 감염이라는 비의도적이고 예측 불가능한 외부적 원인이 주된 원인으로 작용하여 사고와 장해 발생 사이의 인과관계를 단절할 수 없다고 보았습니다.
우연성 및 급격성: 사고가 예측 불가능하게 발생하고 갑작스럽게 진행되는 것을 의미합니다. 비브리오 패혈증이 사망률이 높고 조기 진단 및 신속한 치료가 필요한 급성 질환이라는 점을 고려하여 우연성과 급격성도 인정되었습니다.
인과관계: 상해보험에서 보장하는 '상해'가 발생하기 위해서는 외래의 우연한 사고와 신체 상해 사이에 상당한 인과관계가 있어야 합니다. 법원은 비브리오균 감염이 급성 패혈증 및 괴사성 근막염을 유발하고, 이로 인해 망인의 다리 절단이라는 장해가 발생하였으므로 인과관계가 충분하다고 판단했습니다.
지연손해금: 보험금 지급이 지연될 경우, 보험사는 상법이 정한 연 6%의 이자와 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 이자를 지급할 의무가 있습니다. 본 사건에서는 보험금 청구일 다음 날인 2023년 4월 7일부터 반소장 부본 송달일인 2024년 1월 22일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율이 적용되었습니다.
상해보험 가입자는 '상해'의 정의와 보장 범위, 면책 조항을 계약 시 반드시 확인해야 합니다. 비브리오 패혈증과 같은 감염성 질환이 상해로 인정될 수 있으므로, 감염 경로가 외부적이고 우연한 사고에 해당하는지, 그리고 이로 인해 발생한 신체 손상이 질병이 아닌 상해로 볼 수 있는지를 입증하는 것이 중요합니다. 사고 경위, 감염 경로, 발병 시기, 증상 등을 상세히 기록하고 관련 의료 기록을 철저히 보관해야 합니다. 기저질환이 있는 경우라도 외부적인 요인이 주된 원인으로 작용했다면 상해로 인정될 수 있으니, 의료 전문가의 소견서나 진료 기록 감정 등을 통해 상해로 인한 것임을 적극적으로 입증하는 노력이 필요합니다. 피보험자가 사망한 경우, 법정상속인이 망인의 권리를 승계하여 보험금 청구권을 행사할 수 있으며, 보험금 지급이 지연될 경우 지연이자를 받을 수 있습니다.
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