행정 · 의료
치과의사 A는 과거 운영하던 치과의원에서 2015년부터 2017년까지 총 2,650만 원 상당의 요양급여를 거짓 청구한 사실이 적발되었습니다. 이에 대해 피고 보건복지부장관은 A에게 111일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸고, A는 사기죄로 기소되어 벌금 500만 원의 유죄 판결까지 받았습니다. 이 모든 사실관계가 확정된 후, 피고는 A에게 8개월의 의사면허 자격정지 처분을 내렸습니다. A는 이 처분이 위법하다며 취소를 구하는 소송을 제기했지만, 법원은 거짓 청구 사실이 명확히 인정되고 조사 기간 설정 및 이중 제재 주장이 타당하지 않으며 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각하고 면허 자격정지 처분이 정당하다고 판결했습니다.
치과의사 A는 'B치과의원'을 운영하며 2015년 6월부터 2016년 2월, 2017년 5월부터 7월까지 총 12개월 동안 내원일수 거짓청구, 비급여 진료 이중청구, 약제비 부당청구 등의 방법으로 국민건강보험공단에 2,650만 9,650원의 요양급여를 거짓 청구했습니다.2019년 10월 17일, 보건복지부장관은 A가 당시 운영하던 'C치과의원'에 대해 111일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸고, 이 처분은 행정소송을 거쳐 확정되었습니다.또한 A는 거짓 청구 행위로 인해 사기죄로 기소되었고, 2022년 11월 9일 벌금 500만 원의 유죄 판결을 받았으며, 이 판결은 2023년 9월 27일 최종 확정되었습니다.이에 따라 2024년 5월 21일 보건복지부장관은 A에게 의사면허 자격정지 8개월(2024. 8. 24. ~ 2025. 4. 23.) 처분을 내렸고, A는 이 처분이 위법하다고 주장하며 취소 소송을 제기했습니다. 원고는 처분사유 부존재, 조사기간 설정 위법, 이중제재, 재량권 일탈·남용을 주장했으나 법원은 모두 받아들이지 않았습니다.
법원은 원고 A의 청구를 모두 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 보건복지부장관이 A에게 내린 8개월의 의사면허 자격정지 처분이 정당하다는 것을 최종적으로 확정한 것입니다.
법원은 치과의사 A가 요양급여비용을 거짓 청구한 사실이 관련 형사판결을 통해 유죄로 확정되었고, 이와 반대되는 특별한 사정이 없다고 판단했습니다. 또한, 조사대상 기간 설정은 피고의 재량에 속하며, 기존 요양기관 업무정지 처분은 의료인 개인의 자격정지 처분과 그 대상 및 성격이 달라 이중 제재로 볼 수 없다고 보았습니다. 최종적으로 처분 사유의 중대성과 국민건강보험 체계의 공익적 필요성을 고려할 때 8개월의 면허 자격정지 처분이 재량권의 범위를 일탈하거나 남용한 것이 아니라고 결론 내렸습니다.
이 사건은 주로 구 국민건강보험법, 의료법 및 구 의료관계 행정처분 규칙을 기반으로 판단되었습니다.구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우' 요양기관 업무정지 처분의 근거를 규정하며, 이는 원고 A의 111일 업무정지 처분의 법적 근거가 되었습니다.의료법 제66조 제1항 제7호는 '관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때' 의료인 면허자격정지 처분의 근거가 됩니다. 원고 A의 8개월 면허 자격정지 처분이 이 조항에 근거하여 이루어졌습니다.의료법 제68조 및 구 의료관계 행정처분 규칙 제4조는 의료인의 자격정지 등 행정처분 기준을 구체적으로 정하고 있습니다. 이 사건에서 원고의 거짓청구 금액 및 비율(월평균 거짓청구금액 160만 원 이상 700만 원 미만, 거짓청구비율 5% 이상)에 따라 8개월의 면허자격정지가 정당함을 뒷받침하는 기준이 되었습니다.행정소송법상 재량권 일탈·남용 금지의 원칙은 행정청의 재량행위에 대한 사법심사의 기준으로, 법원은 처분사유, 공익 목적, 개인의 불이익 등을 비교형량하여 재량권의 적법한 행사 여부를 판단합니다. 이 사건에서 법원은 처분 기준, 공익적 필요, 확정된 형사판결 등을 종합적으로 고려하여 처분이 재량권을 벗어나지 않았다고 보았습니다. 특히 확정된 형사판결에서 유죄로 인정된 사실은 행정재판에서 유력한 증거자료가 된다는 대법원 판례(대법원 2019. 9. 9. 선고 2019두31730 판결)가 적용되었습니다. 이중제재 원칙과 관련하여, 법원은 요양기관 업무정지 처분(대물적 처분)과 의료인 면허자격정지 처분(대인적 처분)은 그 대상과 효과가 달라 이중 제재로 볼 수 없다고 판단했습니다.
의료기관 운영자는 직원의 부당청구 행위에 대해 미필적 고의가 인정되면 법적 책임을 질 수 있으므로, 직원 교육 및 요양급여 청구 시스템 관리감독을 철저히 해야 합니다. 요양급여 청구와 관련하여 법령 해석이 불분명하거나 새로운 진료 행위가 있는 경우, 사전에 건강보험심사평가원이나 관련 부처에 문의하여 적법성을 확인해야 불필요한 법적 분쟁을 피할 수 있습니다. 진료비 청구 시 비급여 대상과 급여 대상 진료를 명확히 구분하고, 진료기록부에 상세히 기재하여 추후 분쟁 발생 시 근거 자료로 활용할 수 있도록 해야 합니다. 행정처분(요양기관 업무정지)과 의료인 면허자격정지 처분은 각각 그 대상과 목적이 다르므로, 이전에 유사한 내용으로 행정처분을 받았다고 하더라도 별도의 면허자격정지 처분을 받을 수 있습니다. 행정처분 시 조사 대상 기간의 설정은 행정청의 재량에 속하는 경우가 많으므로, 특정 기간이 제외되었다는 이유만으로 처분 전체의 위법성을 주장하기는 어렵습니다. 거짓 청구 등으로 인해 확정된 형사판결은 행정소송에서 강력한 증거자료가 되므로, 관련 형사 절차 진행 시 신중하게 대응해야 합니다.
