요양병원 입원료 감액 처분 취소 판결

한의사가 운영하는 요양병원이 건강보험심사평가원으로부터 받은 요양급여 및 의료급여비용 감액 처분에 불복하여 소송을 제기한 사건입니다. 핵심 쟁점은 ‘의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제’ 적용 시, 전문의 비율 50% 이상 여부를 판단하는 의사 수 산정 방식이었습니다. 병원 측은 정확히 50%이므로 20% 가산을 주장했고, 심사평가원 측은 서식 작성요령에 따라 계산하면 50% 미만이 되어 10%만 가산해야 한다고 주장했습니다. 법원은 병원 측의 주장을 받아들여 감액 처분을 취소했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 대구 북구에서 C요양병원을 개설하고 운영하는 한의사입니다.
• 피고 건강보험심사평가원: 요양급여비용 및 의료급여비용의 심사 및 감액 처분을 하는 기관입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2016년 9월경부터 C요양병원을 운영하며, 2020년 1월부터 3월까지 환자들에게 입원치료를 제공했습니다. 원고는 ‘의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제’에서 1등급 중 전문의 수가 50% 이상인 경우에 해당한다고 판단하여, 요양병원입원료 소정점수의 20%를 가산하여 건강보험심사평가원에 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구했습니다. 하지만 피고는 2019년 9월 15일부터 12월 14일까지의 의사 재직일수를 기준으로, 서식의 작성요령에 따라 전문의 수를 계산한 결과 전문의 수가 50% 미만에 해당한다며 10% 가산만 적용할 수 있다고 판단했습니다. 이에 피고는 원고가 청구한 비용 일부를 감액하는 처분을 통보했고, 원고는 이 처분에 불복하여 이의신청과 심판청구를 거쳐 최종적으로 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

요양병원의 입원료 차등제 산정 시 전문의 수 비율을 계산하는 방법과 관련하여, 특히 전문의 수 대비 전체 의사 수의 비율이 정확히 50%일 때 ‘50% 이상’으로 보아 20% 가산을 적용할 것인지, 아니면 특정 서식의 작성요령에 따라 계산하여 50% 미만으로 보아 10% 가산을 적용할 것인지가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 피고 건강보험심사평가원이 원고 요양병원에 대해 내린 요양급여비용 및 의료급여비용 감액 처분 전부를 취소한다고 판결했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 요양병원 입원료 차등제 산정 시 전문의 수 비율을 계산함에 있어, 상위 법령의 위임을 받은 고시의 문언적 해석과 기본적인 사칙연산의 원칙을 따르는 것이 타당하다고 보았습니다. 따라서 전문의 수 대비 전체 의사 수의 비율이 정확히 50%인 경우에는 ‘50% 이상’으로 보아 요양병원입원료 소정점수의 20%를 가산해야 한다고 판단하였고, 피고의 감액 처분은 위법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 국민건강보험법 및 의료급여법의 관련 규정과 보건복지부 고시에 대한 해석이 중요합니다.

• 국민건강보험법 제45조 제1항, 제7항 및 시행령 제21조 제1항, 제2항: 요양급여비용 산정과 관련된 계약 내용을 규정하며, 보건복지부장관이 상대가치점수를 고시하도록 위임하고 있습니다. 이 위임에 따라 고시된 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’(상대가치점수고시)는 요양병원 입원료 차등제에서 전문의 비율 50% 이상이면 20%를, 50% 미만이면 10%를 가산하도록 정하고 있습니다. 이러한 고시는 상위 법령의 위임을 받아 법규적 효력을 가지는 ‘법령 보충적 행정규칙’입니다.

• 국민건강보험법 제41조 제3항 및 요양급여기준규칙 제5조 제2항: 요양급여의 방법·절차·범위 등의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 하고, 세부사항은 보건복지부장관이 고시하도록 위임하고 있습니다. 이 위임에 따라 고시된 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(세부사항고시)은 의사 수 산정 방법을 '전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수 평균으로 산정하되, 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 계산함'이라고 규정하고 있습니다. 이 고시 역시 법령 보충적 행정규칙으로서 구속력을 가집니다.

• 의료급여법 제7조 제2항 및 시행규칙 제8조 제2항: 의료급여의 기준에 관하여 국민건강보험 요양급여의 기준을 준용하도록 규정하고 있으므로, 위에 언급된 고시의 주요 내용은 의료급여비용에도 동일하게 적용됩니다.

• 법령 보충적 행정규칙의 해석: 법령의 위임을 받아 제정된 고시는 법규적 효력을 가지지만, 단순한 서식의 '작성요령'은 법규가 아닌 서식 사용 방법에 대한 해설이므로 국민의 권리·의무를 규율하는 법적 구속력을 가지지 않습니다. 따라서 법규의 문언적 의미와 기본적인 사칙연산의 원칙에 따라 판단해야 합니다.

참고 사항

요양병원을 운영하며 입원료 차등제를 적용받는 경우, 의사 인력 확보 수준에 따른 가산율 산정은 매우 중요합니다. 특히 전문의 수 비율 산정 시, 관련 고시의 내용을 정확히 파악하고 계산 과정에 주의를 기울여야 합니다. 이 판결에서 보듯이, 요양급여비용 등 관련 심사 서식의 '작성요령'은 그 서식 사용 방법에 대한 해설일 뿐, 국민의 권리·의무를 규율하는 법규가 아니므로, 고시 본문의 문언적 의미와 기본적인 사칙연산 원칙에 따라 정확하게 비율을 계산하는 것이 중요합니다. 감액 처분과 같은 불이익이 발생했을 때는 처분 사유의 법적 근거와 계산 방식의 타당성을 면밀히 검토하고, 필요한 경우 이의신청 등 적법한 절차를 통해 권리를 주장해야 합니다. 이 판결은 정확히 50%인 경우 '50% 이상'으로 보아야 한다는 점을 명확히 하고 있습니다.