장기요양기관의 요양보호사 보험 문제로 인한 급여 환수 처분 사건

고양시에서 두 개의 장기요양기관을 운영하던 원고는 국민건강보험공단으로부터 요양보호사 전문인 배상책임보험 미가입 기간에 대한 급여 청구 등 부당 수령을 이유로 약 9천6백만 원의 장기요양급여비용 환수 처분을 받았습니다. 원고는 이 처분이 부당하다고 주장하며 취소 소송을 제기했으나 법원은 원고의 주장을 모두 기각하고 공단의 환수 처분이 정당하다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 고양시에서 C센터(제1 요양기관)와 E센터(제2 요양기관)를 설치·운영하며 재가급여를 제공하는 노인장기요양기관의 대표자입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양급여비용을 지급하고 관련 법령 위반 시 부당이득을 징수하는 기관입니다.

분쟁 상황

원고는 고양시에서 재가 장기요양기관인 C센터(제1 요양기관)와 E센터(제2 요양기관)를 운영하고 있었습니다. 고양시장은 2018년 3월에 이 두 요양기관의 2015년 5월 22일부터 2017년 12월 21일까지의 장기요양급여비용 청구 현황에 대한 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, 국민건강보험공단은 원고가 구 노인장기요양보험법 등 관련 법령을 위반하여 장기요양급여비용을 부당하게 지급받았다고 판단했습니다. 구체적으로는 요양보호사들의 전문인 배상책임보험 미가입 기간에 제공된 급여를 감액 없이 청구했거나, 제2 요양기관 소속 요양보호사들의 급여 제공 행위가 제1 요양기관의 보험으로 보장되지 않음에도 전액 청구했다고 보았습니다. 이에 공단은 2018년 7월 17일 제1 요양기관에 대해 30,637,460원, 제2 요양기관에 대해 65,985,630원의 장기요양급여비용 환수 처분을 내렸습니다. 원고는 이 처분 중 일부가 부당하다며 환수 처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. 요양보호사 I과 J의 전문인 배상책임보험 미가입 기간에 제공된 급여비용을 감액 산정하는 것이 정당한지 여부입니다.
2. 제1 요양기관에 가입된 전문인 배상책임보험이 제1 요양기관을 퇴사하고 제2 요양기관에 소속된 요양보호사들의 급여 제공 행위까지 보상하는 것으로 볼 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 모두 기각하며 피고(국민건강보험공단)의 장기요양급여비용 환수 처분이 적법하다고 판결했습니다. 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 요양보호사 I, J의 보험 가입 기간은 원고가 제출한 서면 통지 내용을 반영한 AI의 보험가입관리장을 기준으로 인정하는 것이 타당하며, 이에 따라 미가입 기간의 급여 제공 행위는 감액 산정 대상이 된다고 보았습니다. 또한 제1 요양기관과 제2 요양기관은 비록 대표자가 동일하더라도 별개의 장기요양기관으로 보아야 하므로, 제1 요양기관의 전문인 배상책임보험이 제2 요양기관 소속 요양보호사들의 급여 제공 중 발생한 사고까지 보상한다는 사실이 증명되지 않았다고 판단했습니다. 결론적으로 원고가 관련 법령에 따라 받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받은 것으로 인정되어 국민건강보험공단의 약 30,637,460원 및 65,985,630원, 총 약 9천6백만 원의 환수 처분은 정당하다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 (부당이득의 징수)​: 이 조항은 장기요양급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 그에 해당하는 금액을 징수할 수 있도록 규정합니다. 법원은 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 관련 법령에 따라 급여비용을 받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받는 행위까지 포함한다고 보았습니다. 본 사례에서는 원고가 전문인 배상책임보험 미가입 기간에 급여를 청구했거나, 보험 적용이 불가능한 요양보호사의 급여를 청구한 행위가 이에 해당한다고 판단되었습니다.
2. 구 노인장기요양보험법 제39조 제1항, 제3항 (재가 및 시설 급여비용의 산정) 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조: 이 조항들은 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목에 대한 세부적인 기준을 보건복지부장관이 고시로 정하도록 위임하고 있습니다. 이에 따라 '구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시'(이하 '이 사건 고시')가 법규명령으로서의 효력을 가집니다.
3. 이 사건 고시 제10조 (전문인배상책임보험 가입) 및 제69조 (전문인 배상책임보험 가입 조건)​: 장기요양기관은 종사자가 급여 제공 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 전문인 배상책임보험에 가입해야 하며, 특히 가정방문급여를 제공하는 기관은 급여를 제공하는 '종사자를 기준'으로 보험에 가입해야 한다고 명시하고 있습니다. 이는 수급자 보호와 요양보호사의 안정적인 업무 수행을 목적으로 합니다.
4. 이 사건 고시 제68조 (전문인 배상책임보험 미가입 감액)​: 장기요양기관이 수급자 전원에 대해 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 경우, 미가입 종사자가 제공한 급여에 대해 해당일 급여비용의 90%를 감액하여 산정하도록 규정합니다. 다만, 종사자가 2개 이상의 장기요양기관에 소속된 경우 다른 기관에서 보험에 가입되어 있고 그 보험이 모든 손해를 배상한다는 사실이 증명되면 100% 산정이 가능합니다. 본 사례에서 법원은 원고의 요양보호사들이 제1 요양기관을 퇴사하고 제2 요양기관 소속이 된 후에는 '2개 이상의 기관에 소속된 경우'에 해당하지 않는다고 보았고, 제1 요양기관의 보험이 제2 요양기관 소속 요양보호사의 사고까지 보장한다는 사실이 증명되지 않았다고 판단하여 급여 감액이 정당하다고 결론 내렸습니다.
5. 구 노인장기요양보험법 제31조 제1항 (장기요양기관의 지정) 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조, 제25조 (지정 신청 등)​: 장기요양기관은 시설 및 인력을 갖추어 시장 등으로부터 지정을 받아야 하며, 시설, 인력, 급여의 종류 및 형태 등 중요한 사항을 변경하는 경우 시장 등에게 신고해야 합니다. 이는 각 요양기관이 독립된 주체임을 뒷받침하는 근거가 됩니다. 법원은 제1 요양기관과 제2 요양기관이 대표자가 동일하더라도 주소, 제공하는 급여 종류, 소속 인력 현황이 다르므로 사실상 동일한 기관으로 볼 수 없다고 판단했습니다.

참고 사항

1. 전문인 배상책임보험 가입 및 관리 철저: 요양보호사 등 장기요양기관 종사자의 전문인 배상책임보험 가입 여부와 가입 기간을 항상 정확하게 확인하고 관리해야 합니다. 보험 가입 내역, 적용 기간, 피보험자 변경 등에 대한 서류를 철저히 보관하고 실시간으로 갱신하는 것이 중요합니다.
2. 정확한 입·퇴사 관리 및 보험 통지: 요양보호사의 입사, 퇴사 또는 소속 변경 시 지체 없이 보험사에 통지하고 보험 계약 내용에 반영해야 합니다. 특히 단기간에 입·퇴사가 빈번한 경우에도 빠짐없이 관리하여 보험 공백이 발생하지 않도록 주의해야 합니다.
3. 기관별 독립성 유지 및 보험 가입: 여러 개의 장기요양기관을 운영하는 경우, 각 기관은 시설, 인력, 제공 급여 종류 등에서 독립된 법적 주체로 간주될 수 있습니다. 따라서 원칙적으로 각 기관별로 별도의 전문인 배상책임보험에 가입하는 것이 안전하며, 하나의 보험으로 여러 기관의 종사자를 보장하려 할 경우 약관의 정확한 해석과 보험사의 명확한 승인을 받아야 합니다.
4. 고시 및 법령 준수: 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 보건복지부 고시와 노인장기요양보험법 등 관련 법령을 정확히 숙지하고 준수해야 합니다. 특히 급여 감액 산정 기준에 해당하는 사유가 발생하지 않도록 예방하는 것이 중요합니다.
5. 현지조사 대비 철저: 국민건강보험공단의 현지조사에 대비하여 급여 제공 기록, 종사자 근태 기록, 보험 가입 증빙 등 모든 관련 서류를 체계적으로 정리해 두어야 합니다.