백내장 수술 후 실손 보험금 지급 거절 사건

원고는 백내장 수술 후 실손의료보험금을 청구했으나 보험사는 당일 입퇴원한 수술이 '입원치료'에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절했습니다. 원고는 보험사가 약관의 중요 내용인 '입원' 기준에 대해 충분히 설명하지 않았다고 주장하며 소송을 제기했으나 법원은 보험사의 설명 의무 위반을 인정하지 않고 원고의 청구를 기각했습니다. 법원은 '입원'의 개념과 입원실 체류 시간 기준은 거래상 일반적이고 보험계약자도 충분히 예상할 수 있는 사항이므로 별도로 설명할 의무가 없다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 백내장 수술 후 보험금 지급을 청구했으나 거절당한 보험계약자
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2015년 8월 31일 피고 B 주식회사와 'C' 보험계약이라는 실손보험 계약을 체결했습니다. 2023년 11월 24일 원고는 서울 서초구의 한 안과 의원에서 양안에 백내장 진단을 받고 같은 날 좌안, 다음 날인 11월 25일 우안에 초음파유화술 및 다초점인공수정체삽입술을 받았습니다. 이 수술로 본인부담금 및 비급여 의료비 총 12,000,000원을 지출했으며, 2023년 11월 27일 보험계약에 따라 90%에 해당하는 10,800,000원을 피고에게 실손의료보험금으로 청구했습니다. 하지만 피고는 원고의 수술이 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고가 약관의 중요 내용인 '입원치료에 요구되는 시간'에 대한 명시 및 설명 의무를 위반했다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

백내장 수술 후 당일 입퇴원한 경우 이를 보험 약관상 '입원치료'로 볼 수 있는지 그리고 보험사가 '입원'의 개념과 입원실 체류 시간 등 중요한 내용에 대해 설명 의무를 위반했는지 여부입니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다. 재판부는 보험사가 약관의 중요 내용에 대한 명시 및 설명 의무를 위반하지 않았다고 판단하여 원고의 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다. 이에 따라 제1심 판결과 같이 원고의 청구는 모두 기각되었습니다.

결론

법원은 보험사가 백내장 수술에 대한 실손 보험금 지급을 거절한 것이 정당하다고 판단했습니다. 특히 '입원치료'의 개념은 거래상 일반적이고 통원치료와의 구별을 위한 입원실 체류 시간 기준은 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항이므로 보험사의 별도 설명 의무 위반이 아니라고 보았습니다.

연관 법령 및 법리

1. 민사소송법 제420조: 이 조항은 항소심 법원이 제1심 판결의 이유를 그대로 인용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 사건의 항소심 법원 역시 1심 판결의 이유를 대부분 그대로 인용하고 추가적인 판단만을 덧붙였습니다.
2. 보험약관의 명시 및 설명의무: 보험자는 보험계약 체결 시 보험계약자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시하고 설명할 의무를 가집니다. 이를 위반하여 보험계약을 체결한 경우 보험사는 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이는 보험계약자가 알지 못하는 사이에 약관의 중요한 사항이 계약 내용이 되어 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 방지하기 위함입니다. (대법원 2003. 5. 30. 선고 2003다15556 판결, 대법원 2023. 4. 13. 선고 2021다250285 판결 등 참조)
3. 명시 및 설명의무의 예외: 다만 보험 약관에 정해진 사항이라 할지라도 거래상 일반적이고 공통된 내용이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나, 이미 법령에 정해진 내용을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대해서는 보험자에게 명시 및 설명의무가 인정되지 않습니다. 본 판결에서는 '입원치료'에 대한 내용이 거래상 일반적이고 공통적인 것으로 보았으며, 입원실 체류시간이 당일 퇴원 형태의 입원치료와 통원치료를 구별하는 하나의 기준으로 사용될 수 있고 이는 보험계약자들도 충분히 예상할 수 있는 사항이므로 보험사의 설명 의무 위반이 아니라고 판단했습니다.

참고 사항

보험 가입 시에는 '입원'의 정의와 보상 기준을 약관을 통해 명확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 백내장 수술과 같이 당일 입퇴원이 흔한 수술의 경우 입원 여부 판단 기준이나 통원 치료와의 구분 기준을 주의 깊게 살펴야 합니다. 보험 약관상 '입원'은 단순히 병원에 체류하는 것을 넘어 의학적으로 지속적인 관찰이나 치료가 필요한 상태를 전제로 하는 경우가 많으므로 이에 대한 이해가 필요합니다. 보험사는 약관의 중요한 내용을 설명할 의무가 있지만, 거래상 일반적이고 계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항에 대해서는 설명 의무 위반이 인정되지 않을 수 있다는 점을 인지해야 합니다. 따라서 보험 계약 체결 시 본인이 예상하는 치료 상황에 대해 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고 불명확한 점은 보험사에 질의하여 명확히 해두는 것이 분쟁을 예방하는 방법입니다.