안면마비 치료비 보험금 청구 사건

원고 A가 안면마비 치료를 위해 수술을 받고 발생한 진료비에 대해 피고 C보험사에 보험금을 청구했으나, C보험사는 약관의 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우' 조항을 들어 40%만 지급하려 하였고, 법원은 이 조항의 해석을 달리하여 C보험사가 A에게 대부분의 청구액과 이자를 지급하도록 판결한 사건입니다.

관련 당사자

• 원고 A: 안면신경 손상에 따른 안면마비 치료를 받은 환자로, 보험금을 청구한 당사자.
• 피고 C보험 주식회사: 원고 A의 보험계약을 체결하고 보험금을 지급할 의무가 있는 보험회사.

분쟁 상황

원고 A는 안면마비 치료를 위해 2022년 11월 17일에 급여진료비 7,026,476원, 비급여진료비 5,042,524원을, 2023년 4월 7일에 급여진료비 911,710원, 비급여진료비 1,615,380원을 포함한 총 진료비를 부담했습니다. A는 이에 대해 피고 C보험사에 급여진료비의 90%와 비급여진료비의 80%를 보험금으로 청구했습니다. 그러나 피고 C보험사는 보험약관의 '피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상한다'는 조항을 근거로 A가 지급한 진료비의 40%만을 지급할 의무가 있다고 주장하며 보험금 지급을 거부하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

보험약관 중 '피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'라는 조항의 해석이 피보험자의 자격에 관한 것인지 아니면 치료 행위의 급여 대상 여부에 관한 것인지 여부.

법원의 판단

피고 C보험 주식회사는 원고 A에게 12,470,690원과 그 중 10,357,847원에 대하여는 2023년 3월 10일부터 다 갚는 날까지 연 12%의, 그 중 2,112,843원에 대하여는 2023년 10월 18일부터 2024년 12월 19일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라는 원고 승소 판결. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송비용은 피고가 부담.

결론

법원은 이 사건 보험약관에서 '피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'라는 규정은 해당 치료 등이 국민건강보험법상 급여 대상인지 여부가 아닌, 피보험자 본인이 국민건강보험 미가입자이거나 보험료 체납 등으로 자격이 일시 정지된 경우와 같이 피보험자가 국민건강보험법의 적용 대상이 아닌 경우를 의미한다고 합리적으로 해석했습니다. 따라서 피고 보험사의 주장은 받아들여지지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

보험약관의 해석 원칙: 보험약관은 일반 대중을 상대로 하는 정형화된 계약이므로, 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다. 또한 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있는 경우에도 그 중 고객에게 불리한 내용은 배제하고 고객에게 유리한 내용으로 해석하는 것이 원칙입니다. 본 판례에서는 '피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'라는 약관 조항을 피보험자의 국민건강보험 '자격' 여부로 해석함으로써, 급여 여부가 불분명한 진료를 받은 경우에도 보험 혜택을 받을 수 있도록 고객에게 유리하게 해석한 사례입니다. 국민건강보험법 제5조 (적용 대상): 이 조항은 국민건강보험이 적용되는 대상에 대한 기본적인 규정으로, 모든 국민은 국민건강보험의 가입자가 되거나 피부양자가 되어야 함을 명시하고 있습니다. 판례에서는 이 법 조항을 인용하며 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'를 피보험자의 자격 상실이나 정지 등의 사유로 해석하는 근거로 삼았습니다. 이는 특정 치료 행위가 건강보험 급여 항목인지 아닌지와는 다른 차원의 문제입니다.

참고 사항

보험 계약 체결 시 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 보상 범위와 관련하여 모호하거나 해석이 필요한 부분이 있다면 보험사에 명확한 설명을 요구해야 합니다. 국민건강보험의 적용 여부와 관련된 약관 조항은 피보험자 본인의 건강보험 '자격'에 대한 규정일 가능성이 높으므로, 특정 진료 항목의 '급여' 여부와 혼동하지 않도록 주의해야 합니다. 의료비 발생 시 모든 진료 기록과 영수증 등 증빙 자료를 철저히 보관하여 보험금 청구 시 활용할 수 있도록 준비하는 것이 중요합니다. 보험금을 청구했으나 보험사가 약관 해석에 이견을 보이며 지급을 거부하는 경우, 해당 약관 조항이 소비자에게 불리하게 해석될 여지가 없는지 면밀히 검토해볼 필요가 있습니다.