보험
원고 A씨가 교통사고로 우측 손목과 손가락에 후유장해를 입었다고 주장하며 3개의 보험사에 보험금 지급을 청구했으나, 법원은 피고 C보험사에게만 일부 보험금 지급을 명령하고 나머지 청구는 기각한 사건입니다. 법원은 원고의 손목 관절 장해만 '약간의 장해'로 일부 인정하고 손가락 및 신경계 장해는 보험약관에서 정한 기준에 미달한다고 판단했습니다.
원고 A씨는 2016년 12월 5일 울산의 한 도로에서 보행 중 사륜형 이륜자동차에 치이는 교통사고를 당하여 우측 손 주상골 골절, 복합부위통증증후군 1형, 관절 강직증 등의 상해를 입었습니다. 원고는 2018년 8월 22일 Q한방병원에서 우측 손목관절 및 1-5 수지관절의 완전 강직 등 후유장해 진단을 받았고, 이를 근거로 피고 C보험사, G보험사, K보험사와 체결한 각 상해보험 계약에 따라 총 49,980,000원의 후유장해 보험금 지급을 청구했습니다. 원고는 자신의 장해가 우측 손목관절 장해, 우측 손가락 장해, 신경계 장해를 포함하여 총 38%의 지급률에 해당한다고 주장했지만, 법원은 신체감정 결과 등을 바탕으로 원고의 우측 손목 관절 장해만 '한팔의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때'에 해당한다고 판단하여 5%의 지급률을 적용했고, 손가락 장해와 신경계 장해는 보험약관상 기준에 미달한다고 보았습니다.
원고 A의 교통사고로 인한 우측 손목 및 손가락 장해가 각 보험사 약관에서 정한 후유장해 기준에 해당하는지 여부와 '뚜렷한 장해' 또는 '약간의 장해' 등 약관상 장해의 정도를 판단하는 기준에 따른 보험금 지급률 산정입니다.
법원은 피고 C보험 주식회사에게 원고에게 6,000,000원 및 이에 대한 지연손해금(2019년 8월 9일부터 2023년 10월 24일까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%)을 지급하라고 명령했습니다. 피고 G보험 주식회사 및 피고 K보험 주식회사에 대한 원고의 청구는 모두 기각되었습니다. 특히 피고 K보험사의 경우 이미 보험금 100,000원을 지급하여 추가 지급 채무가 없다고 판단되었습니다.
원고 A는 피고 C보험사로부터 일부 보험금을 지급받을 수 있게 되었으나, 나머지 피고들인 G보험사와 K보험사에 대한 청구는 모두 기각되었습니다. 이는 원고의 장해 상태가 모든 보험 약관의 기준을 충족하지 못했으며, 특히 K보험사의 경우 이미 지급된 보험금으로 인해 추가 지급 채무가 없다고 판단되었기 때문입니다.
상법 제658조(보험금액 지급과 동시이행)는 보험금 지급 지연에 따른 지연손해금의 기산일에 관한 기준을 제공합니다. 이 사건에서는 보험금 지급 청구의 취지가 기재된 소장 부본이 피고 보험사에 송달된 날로부터 10일이 경과한 다음 날을 지연손해금의 기산일로 보았습니다. 이는 보험사가 보험금 지급 의무의 존재나 범위에 대해 상당한 항쟁을 하는 경우 판결 선고일까지는 상법에서 정한 연 6%의 이율을 적용하고 그 다음 날부터는 '소송촉진 등에 관한 특례법'에 따라 연 12%의 높은 이율을 적용하게 됩니다. 보험 약관 해석의 원칙에 따라, 보험 계약의 약관은 계약의 중요한 내용이며 특히 후유장해 보험금 지급과 관련된 '장해분류표'는 엄격하게 해석됩니다. 본 사례에서 법원은 원고가 주장하는 손가락 및 신경계 장해가 약관에서 정한 '뚜렷한 장해' 또는 '완전 영구히 사용하지 못하는 상태'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 이는 장해의 정도가 약관상 명확한 수치나 기준(예: 생리적 운동영역의 1/2 이하)에 미달했기 때문입니다. 따라서 보험금 청구 시에는 자신의 상해 상태가 약관에 명시된 객관적인 장해 기준을 충족하는지 정확히 확인하고 입증하는 것이 중요합니다. 의료기관의 진단이 약관의 기준과 직접적으로 일치하지 않을 경우, 법원은 별도의 신체감정을 통해 약관의 기준에 부합하는지 여부를 판단합니다.
교통사고 등으로 인한 후유장해 보험금 청구 시에는 사고 직후부터 지속적인 의료 기록을 철저히 보관해야 합니다. 보험 계약 시 가입한 각 보험 상품의 약관에 명시된 후유장해 분류표와 지급률 기준을 정확히 이해하고 있어야 합니다. 같은 상해라도 보험사별, 상품별 약관 기준이 다를 수 있으며 '뚜렷한 장해'와 '약간의 장해' 등 용어 해석에 따라 지급률이 크게 달라질 수 있습니다. 주장하는 후유장해의 정도를 입증하기 위해 객관적이고 공신력 있는 의료기관의 신체감정 결과가 중요하며, 여러 병원의 진단이 상이할 경우 법원의 신체감정 결과가 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다. 국가배상법 시행령상의 장해등급표와 보험약관의 장해분류표는 기준이 다를 수 있으므로 보험금 청구 시에는 반드시 해당 보험약관의 기준에 맞춰 장해를 입증해야 합니다. 보험금 청구 후 보험사의 지급이 지연될 경우 지연손해금의 기산일은 소송 제기 및 소장 부본 송달일로부터 10일이 경과한 날임을 인지하고 있어야 합니다.
