도수치료 및 입원 과잉 진료 주장한 보험사의 보험금 미지급 항소 기각 사건

원고 A는 피고 B 주식회사와 두 건의 보험계약을 체결한 후 허리 및 엉치 통증으로 한방병원에서 54일간 입원 치료를 받았습니다. 원고는 보험금을 청구했으나, 피고는 도수치료 및 체외충격파 치료 일부가 과잉진료이며 입원 기간 전체의 필요성이 없었다는 이유로 보험금 20,203,140원 중 7,813,073원만 지급하고 나머지 14,010,067원 지급을 거절하였습니다. 이에 원고는 미지급 보험금 및 지연손해금을 청구하는 소송을 제기했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 허리 및 엉치 통증으로 한방병원에서 입원치료를 받고 보험금을 청구했으나 일부가 지급되지 않자 소송을 제기한 환자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결하고, 원고의 치료가 과잉진료 및 불필요한 입원이었다고 주장하며 보험금 지급을 거절한 보험회사

분쟁 상황

원고는 허리 통증 등으로 한방병원에 입원하여 도수치료, 체외충격파 치료 등을 포함한 54일간의 치료를 받았고 관련 진료비 20,220,140원을 지출했습니다. 원고가 가입한 보험계약에 따라 피고에게 보험금을 청구하였으나, 피고는 제3의료기관의 의료자문 결과를 근거로 치료의 적절성을 일부만 인정하며 과잉치료 및 입원 불필요를 주장, 전체 보험금 중 7,813,073원만 지급하고 나머지 14,010,067원의 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 미지급 보험금을 받기 위해 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

원고가 받은 도수치료 및 체외충격파 치료가 과잉진료에 해당하는지 여부와 원고의 54일간의 입원 치료가 보험 약관에서 정한 '입원'에 해당하는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사의 항소를 기각하고 원고 A의 청구를 인용하여 피고는 원고에게 미지급 보험금 14,010,067원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

결론

법원은 원고의 치료가 과잉진료가 아니며 입원의 필요성도 인정된다고 판단하여 피고의 항소를 기각하고 원고의 청구가 정당하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서 법원은 보험계약에 따른 보험금 지급 의무와 '입원'의 정의에 대해 다음과 같은 법률 및 법리적 판단을 내렸습니다. 첫째, 보험금 지급 대상 여부 (과잉치료 판단): 법원은 원고가 받은 도수치료 및 체외충격파 치료가 질병 치료에 필요한 것이었다고 판단했습니다. 통상적인 약물치료나 재활치료에 비해 월등한 효과를 보인다는 증거가 없더라도, 증상 호전과 통증 완화 등의 치료 효과를 기대할 수 있는 방법이며 관절 정렬 및 가동 범위 증진, 조직 재생 유도 효과 등 적극적인 치료 효과까지 기대할 수 있다고 보았습니다. 또한, 구체적인 치료 횟수와 간격은 환자의 상태에 따라 달라질 수 있으므로 일반적 치료 횟수를 다소 초과했다는 이유만으로 과잉진료로 보기는 어렵다고 설명했습니다. 특히, 환자를 직접 진찰한 의료진의 판단을 존중해야 한다고 강조했습니다. 둘째, 약관상 '입원' 치료에 해당하는지 여부: 법원은 '입원'의 정의에 대해 대법원 판례(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조)를 인용하며 단순히 입원실 체류시간만을 기준으로 할 수 없으며 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 통원 치료의 어려움 등을 종합하여 판단해야 한다고 설명했습니다. 이 사건에서는 원고가 내원 당시 통증이 심하여 독자보행이 어렵고 통원 치료를 감당하기 어려운 상태였던 점, 장시간 보행이 허리에 부담을 줄 수 있어 통원이 현저히 곤란했던 점, 입원 중 간호사 및 담당 의사의 지속적인 관찰 하에 치료를 받았으며 통증이 완화된 후에도 여전히 심한 통증을 호소하고 추가 검사가 이루어진 점 등을 종합적으로 고려하여 원고의 54일간 입원치료 전체가 약관에서 정한 '입원' 치료에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 환자를 직접 진찰한 의사의 처방이나 소견은 특별한 이유 없이 함부로 배척해서는 안 된다는 점을 분명히 했습니다. 이처럼 법원은 환자의 주관적 고통과 객관적 증상, 의료진의 판단, 치료의 실제적 효과를 종합적으로 고려하여 보험금 지급 여부를 결정합니다.

참고 사항

질병 치료 목적의 도수치료나 체외충격파 치료가 일반적인 횟수를 다소 초과하더라도 실제 증상 호전 등 치료 효과가 있다면 과잉진료로 단정하기 어렵다는 점을 알아두세요. 입원의 필요성은 단순히 병실에 머무른 시간만이 아니라, 환자의 증상, 통증의 정도, 치료 내용, 통원 치료의 어려움, 의료진의 지속적인 관찰 필요성 등을 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 입원 당시 거동이 어렵거나 통원이 치료에 방해가 될 수 있는 상황이었다면 입원의 필요성을 인정받을 가능성이 높습니다. 직접 환자를 진찰한 의료진의 소견과 처방은 특별한 사유가 없는 한 존중되므로, 치료를 담당한 의사의 구체적인 소견서를 잘 확보하는 것이 중요합니다. 입원 기간 동안 투표와 같은 짧은 외출을 한 사실만으로 입원의 필요성이 부정되는 것은 아닙니다. 진료기록에 통증 감소 등 증상 호전이 기재되었다고 하더라도, 여전히 일상생활에 지장을 주는 통증이 지속되었거나 추가 검사가 이루어졌다면 입원의 필요성을 계속 주장할 수 있습니다.