행정
한의사 A는 자신이 운영하던 한의원에서 한방의료체험관광객들에게 요양급여의 일반원칙을 지키지 않고 진료를 한 후 그 비용을 청구하여 부당청구 혐의를 받았습니다. 이로 인해 보건복지부장관으로부터 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분을, 국민건강보험공단과 부산진구청장으로부터 요양급여비용 및 의료급여비용 환수 처분을 받았습니다. 과거에 A는 이 처분들에 불복하여 소송을 제기하여 일부 처분이 취소되는 판결을 받았으나, 보건복지부장관 등은 부당청구 내역을 재조정하여 다시 업무정지와 환수 처분을 내렸습니다. A는 이 재차 처분 역시 부당하다고 주장하며 취소 소송을 제기했으나, 법원은 기존 선행소송의 취지를 고려할 때 새로운 처분은 적법하다고 보아 A의 청구를 모두 기각했습니다.
원고 A는 2012년부터 2015년까지 상주와 부산에서 한의원을 운영했습니다. 2012년 5월, 국민건강보험공단의 수진자 조회와 현지 확인을 통해 A 한의원의 급여비용 적정 청구 여부에 대한 현지조사가 시작되었습니다. 조사 결과, 한방의료체험관광객들에게 요양급여의 일반원칙을 지키지 않고 진료를 하고도 요양급여비용을 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 2017년 10월 23일 214일의 요양기관 업무정지 처분과 2017년 11월 13일 260일의 의료급여기관 업무정지 처분(제1차 처분)을 내렸습니다. 또한 국민건강보험공단과 부산진구청장도 각각 요양급여비용 및 의료급여비용 환수 처분을 내렸습니다. 원고 A는 이 제1차 처분에 불복하여 소송을 제기했고, 대전지방법원은 2019년 11월 20일 일부 진료행위에 대한 부당청구 여부를 명확히 특정할 수 없다는 이유로 제1차 처분을 취소하는 판결을 내렸고 이 판결은 확정되었습니다. 이에 보건복지부장관은 선행소송 결과를 반영하여 부당청구 내역을 재조정, 2021년 8월 17일 181일의 요양기관 업무정지 처분과 2021년 9월 8일 236일의 의료급여기관 업무정지 처분(제2차 처분)을 다시 내렸습니다. 또한 국민건강보험공단은 62,779,390원의 요양급여비용 환수 처분을, 부산진구청장은 7,661,410원의 의료급여비용 환수 처분을 다시 내렸습니다. 원고 A는 이 재차 처분들이 추가 조사 없이 이루어져 위법하다고 주장하며 이 사건 소송을 제기했습니다.
한의사가 한방의료체험관광객에게 요양급여의 일반원칙을 준수하지 않고 실시한 진료에 대해 청구한 비용이 '부당한 방법'으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하는지 여부와, 선행 소송에서 일부 취소된 행정처분을 재조정하여 다시 내린 처분의 적법성 여부입니다.
법원은 원고 A의 피고들에 대한 업무정지처분 및 환수처분 취소 청구를 모두 기각했습니다. 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
법원은 원고 A가 요양급여의 일반원칙을 지키지 않고 침술 등을 실시하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 진료행위가 부당청구에 해당한다고 판단했습니다. 특히 선행소송에서 원고가 부당청구가 아니라고 다투지 않았던 부분이거나, 특정 사유로 다투었더라도 한방의료체험관광으로 내원한 환자에 대한 부분은 여전히 부당청구로 인정된다고 보았습니다. 원고가 제출한 증거만으로는 선행소송에서의 주장 내용을 뒤집고 재차 처분된 부당청구 명단(2차 명단) 중 일부가 부당청구에 해당하지 않음을 인정하기에 부족하다고 판단하여 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.
이 사건은 주로 다음 법령과 법리에 따라 판단되었습니다.
국민건강보험법 제98조 제1항 제1호: 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 업무정지 처분을 할 수 있다고 규정합니다.
의료급여법 제28조 제1항 제1호: 의료급여기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 업무정지 처분을 할 수 있다고 규정합니다.
국민건강보험법 제57조 제1항: 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등으로부터 그 급여 비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있다고 규정합니다.
의료급여법 제23조: 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받거나 의료급여 비용을 받은 경우, 시·도지사는 해당 급여 비용에 상당하는 금액을 징수할 수 있다고 규정합니다.
선행소송 판결의 영향: 민사소송에서 다른 민사사건의 판결 사실에 직접 구속되는 것은 아니지만, 이미 확정된 관련 민사사건의 사실인정은 특별한 사정이 없는 한 유력한 증거가 됩니다. 특히 당사자와 분쟁의 기초 사실이 같고 소송물만 다른 경우에는 더욱 그러하며, 이를 배척하려면 합리적인 이유와 증거가 필요합니다. 이 사건에서 법원은 선행소송에서 원고가 부당청구임을 다투지 않았던 부분이나, '한방의료체험관광으로 내원한 만 65세 이상 건강보험 적용자'에 대한 부당청구는 특별한 사정이 없는 한 부당청구에 해당한다고 보았습니다.
의료기관은 요양급여를 청구할 때 관련 법령 및 요양급여의 일반원칙을 철저히 준수해야 합니다. '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라는 요건은 넓게 해석되므로, 허위 자료 제출뿐 아니라 지급받을 수 없는 비용을 청구하는 모든 행위를 포함합니다. 과거에 있었던 재판의 결과는 새로운 소송에서 중요한 증거가 될 수 있습니다. 특히 당사자가 같고 분쟁의 기초가 되는 사실도 같다면, 특별한 사정이 없는 한 이전 재판에서 인정된 사실은 유력한 증거가 됩니다. 따라서 의료기관은 모든 진료 기록과 급여 청구 내역을 명확하고 객관적으로 유지하며, 부당청구 논란의 여지를 줄여야 합니다. 만약 부당청구 혐의를 받게 된다면, 각 진료행위의 적법성을 입증할 수 있는 구체적이고 객관적인 자료를 충분히 확보하여 제시해야 합니다. 선행 소송에서 다투지 않았던 부분은 이후 소송에서 부당청구로 인정될 가능성이 높으므로, 처음부터 모든 주장을 명확히 하고 충분한 증거를 제시하는 것이 중요합니다.
