심사 청구

근로복지공단의 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있습니다. 심사청구는 그 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단 지역본부 또는 근로복지공단 지사를 거쳐 근로복지공단에 제기해야 합니다.

심사 청구인

• 심사 청구인은 심사 청구의 대상인 보험급여 결정 등에 불복하여 그 취소 또는 변경을 구할 수 있는 법률상 이익이 있는 자입니다(「행정심판법」 제13조제1항 및 「산업재해보상보험법」 제111조제3항).

심사 청구인의 지위 승계

• 심사 청구인 또는 재심사 청구인이 사망한 경우 그 청구인이 보험급여의 수급권자이면 유족이, 그 밖의 자이면 상속인 또는 심사 청구나 재심사 청구의 대상인 보험급여에 관련된 권리·이익을 승계한 자가 각각 청구인의 지위를 승계합니다(「산업재해보상보험법」 제110조).

피청구인

• 심사 청구의 피청구인은 해당 심사 청구 대상인 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단입니다(「행정심판법」 제17조제1항 및 「산업재해보상보험법」 제111조제3항).

심사 청구 대상

• 다음의 어느 하나에 해당하는 근로복지공단의 결정 등(이하 “보험급여 결정 등”이라 함)에 불복하는 자는 근로복지공단에 심사 청구를 할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제103조제1항).

1. 보험급여에 관한 결정

2. 진료비에 관한 결정

3. 약제비에 관한 결정

4. 진료계획 변경 조치 등

5. 보험급여의 일시지급에 관한 결정

6. 합병증 등 예방관리에 관한 조치

7. 부당이득의 징수에 관한 결정

8. 수급권의 대위에 관한 결정

심사 청구 방법

• 심사 청구는 그 보험급여 결정 등을 한 근로복지공단의 분사무소(이하, “지역본부 또는 지사”라 함)를 거쳐 근로복지공단에 제기해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제103조제2항).

• 심사 청구는 다음의 사항을 적은 문서(이하 “심사 청구서”라 함)로 해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제96조제1항).

  • 심사 청구인의 이름 및 주소(심사 청구인이 법인인 경우에는 그 명칭·소재지 및 대표자의 이름)

  • 보험급여 결정 또는 조치 등의 내용(이하 "보험급여 결정 등"이라 함)

  • 보험급여 결정 등이 있음을 안 날

  • 심사 청구의 취지 및 이유

  • 심사 청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용

• 심사 청구인이 재해를 입은 근로자가 아닌 경우(위의 진료비에 대한 결정 및 약제비에 대한 결정에 대한 심사 청구의 경우는 제외함)에는 심사 청구서에 위의 기재 사항 외에 다음의 사항을 적어야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제96조제2항).

  • 재해를 입은 근로자의 이름

  • 재해를 입은 근로자의 재해 당시 소속 사업의 명칭 및 소재지

  • 심사 청구를 선정대표자 또는 대리인이 제기하는 경우 위의 각 기재 사항 외에 선정대표자 또는 대리인의 이름과 주소를 심사 청구서에 적어야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제96조제3항).

• 심사 청구서에는 심사 청구인 또는 대리인이 서명하거나 날인해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제96조제4항).

심사 청구 기간

• 심사 청구는 보험급여 결정 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제103조제3항).

심사 청구에 대한 보정 요구 및 각하

• 근로복지공단은 심사 청구가 심사 청구기간을 지나 제기되었거나 법령의 방식을 위반하여 보정(補正)할 수 없는 경우 또는 근로복지공단이 정한 보정 기간에 보정하지 않은 경우에는 각하결정을 해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제97조제1항).

• 심사 청구가 법령의 방식을 위반한 것이라도 보정할 수 있는 경우에는 근로복지공단은 상당한 기간을 정하여 심사 청구인에게 보정할 것을 요구할 수 있습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제97조제2항 본문).

  • 다만, 보정할 사항이 경미한 경우에는 근로복지공단이 직권으로 보정할 수 있습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제97조제2항 단서).

보험급여 결정 등의 집행정지

• 심사 청구는 해당 보험급여 결정 등의 집행을 정지시키지 않습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제98조제1항 본문).

  • 다만, 근로복지공단은 그 집행으로 발생할 중대한 손실을 피하기 위해 긴급한 필요가 있다고 인정하면 그 집행을 정지시킬 수 있습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제98조제1항 단서).

• 근로복지공단이 보험급여 결정 등의 집행을 정지시킨 경우에는 지체 없이 다음의 사항을 적은 문서로 심사 청구인에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제98조제2항·제3항).

  • 심사 청구 사건명

  • 집행정지 대상인 보험급여 결정 등 및 집행정지의 내용

  • 심사 청구인의 이름 및 주소

  • 집행정지의 이유

심리 기간 및 절차

• 근로복지공단은 보험급여 결정 등에 대한 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 산업재해보상보험심사위원회(이하, “심사위원회”라 함)의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 그 기간 이내에 결정을 할 수 없으면 한 차례만 20일을 넘지 않는 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제105조제1항).

심사위원회의 심의를 제외 대상

• 다음의 어느 하나에 해당하는 사유에 해당하는 경우에는 심사위원회의 심의를 거치지 않고 결정할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제105조제2항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제102조제1항).

  • 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 업무상 질병의 인정 여부가 결정된 경우

  • 진폐인 경우

  • 이황화탄소 중독인 경우

  • 「산업재해보상보험법 시행령」 제97조제1항에 따른 각하 사유에 해당하는 경우

  • 그 밖에 심사 청구의 대상이 되는 보험급여 결정 등이 적법한지를 명백히 알 수 있는 경우

심사위원회의 심의를 제외 대상

• 근로복지공단은 심사 청구에 대해 심사위원회의 심의를 거쳐 결정하는 경우 그 심리 경과에 관해 심리조서를 작성해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제104조제3항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제100조제4항).

• 당사자 및 관계인은 문서로 심리조서의 열람을 신청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제110조제3항).

심사 청구에 대한 결정

• 심사 청구에 대한 결정은 다음의 사항을 적은 문서로 해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제101조제1항·제2항).

1. 사건번호 및 사건명

2. 심사 청구인의 이름 및 주소(심사 청구인이 법인인 경우에는 그 명칭·소재지 및 대표자의 이름)

3. 선정대표자 또는 대리인의 이름 및 주소(심사 청구를 선정대표자 또는 대리인이 제기하는 경우만 해당)

4. 심사 청구인이 재해를 입은 근로자가 아닌 경우에는 재해를 입은 근로자의 이름 및 주소

5. 주문

6. 심사 청구의 취지

7. 이유

8. 결정연월일

심사 결정서 정본 송부 등

• 근로복지공단이 심사 청구에 대한 결정을 하면 심사 청구인에게 심사 결정서 정본을 보내야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제101조제3항).

• 근로복지공단이 보험급여 결정 등을 하거나 심사 청구에 대한 결정을 할 때에는 그 상대방 또는 심사 청구인에게 그 보험급여 결정 등 또는 심사 청구에 대한 결정에 관해 심사 청구 또는 재심사 청구를 제기할 수 있는지 여부, 제기하는 경우의 절차 및 청구기간을 알려야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제101조제4항).

「행정심판법」과 관계

• 근로복지공단의 보험급여 결정 등에 대해서는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없습니다(「산업재해보상보험법」 제103조제5항).

• 심사 청구에 관해 「산업재해보상보험법」에서 정하고 있지 않은 사항에 대해서는 「행정심판법」에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제111조제3항).

「민법」 제168조와의 관계

• 「산업재해보상보험법」 제103조 및 「산업재해보상보험법」 제106조에 따른 심사 청구의 제기는 시효의 중단에 관해 「민법」 제168조에 따른 재판상의 청구로 봅니다(「산업재해보상보험법」 제111조제1항).