D병원 요양급여 환수 처분 취소 사건

의료법인 A와 원고 B는 D병원을 운영하면서 무허가 병상을 설치 운영하고, 의사인 B가 간호조무사에게 단독으로 수술하게 하는 무면허 의료행위를 지시했습니다. 이에 국민건강보험공단은 원고들에게 해당 요양급여비용 전액을 환수하는 처분을 내렸습니다. 원고들은 이 환수 처분이 부당하다며 소송을 제기했고, 법원은 무면허 의료행위에 대한 환수 처분은 정당하나, 무허가 병상 운영에 대한 환수 처분은 국민건강보험공단이 재량권을 남용한 것으로 보고 일부를 취소했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: D병원을 운영하던 의료법인
• B: D병원의 원래 개설자이자 의사로 병원을 운영했던 개인
• 국민건강보험공단: 요양급여를 지급하고 관련 비용 환수 처분을 내린 정부 기관

분쟁 상황

D병원의 개설자이자 의사인 원고 B은 2007년경 기존 병원 옆 건물에 시·도지사의 허가 없이 60병상의 입원실을 추가로 설치하여 운영했습니다. 또한 원고 B은 2010년 1월부터 2014년 2월까지 간호조무사 G으로 하여금 단독으로 수술하게 하고도 자신이 직접 수술한 것처럼 요양급여를 신청하여 지급받았습니다. 2011년 1월부터는 의료법인 A가 D병원을 운영했습니다. 이러한 무면허 의료행위와 무허가 병상 운영 사실이 수사기관을 통해 드러나자, 국민건강보험공단은 2014년 10월 7일 원고들에게 총 52억 5천여만 원의 요양급여비용을 환수하는 처분을 내렸습니다. 이에 원고들은 해당 환수 처분이 부당하다며 취소를 구하는 행정소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

무허가 병상 운영 및 무면허 의료행위가 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우'에 해당하는지, 또한 이로 인한 요양급여 환수 처분이 신뢰보호 원칙을 위반했거나 재량권을 일탈·남용했는지 여부가 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 의료법인 A에 대한 요양급여비용 3,954,993,740원 환수처분 중 904,877,040원을 초과하는 부분, 즉 무허가 병상 운영 관련 금액인 3,050,116,700원을 취소했습니다. 또한 원고 B에 대한 1,296,484,650원 환수처분 중 375,869,930원을 초과하는 부분, 즉 무허가 병상 운영 관련 금액인 920,614,720원을 취소했습니다. 무면허 의료행위와 관련된 환수 처분은 유효하다고 판단하여 원고들의 나머지 청구는 기각되었습니다. 소송비용은 원고들이 1/5을, 피고가 나머지를 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 무허가 병상 운영과 무면허 의료행위 모두 부당한 방법으로 요양급여를 받은 것이므로 환수 사유가 존재한다고 판단했습니다. 그러나 무허가 병상 운영의 경우, 국민건강보험공단이 징수 범위를 정함에 있어 재량권을 행사해야 함에도 불구하고 일률적으로 모든 요양급여를 환수한 것은 재량권 남용에 해당한다고 보아 일부 환수 처분을 취소했습니다. 반면 무면허 의료행위는 국민의 생명과 건강에 직결되는 중대한 위법 행위이므로 관련 요양급여 전체를 환수하더라도 재량권 남용으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 결론적으로 병원의 위법 행위 내용에 따라 환수처분의 적법성 및 범위가 달라질 수 있음을 보여준 사례입니다.

연관 법령 및 법리

본 사건은 주로 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 및 현행 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우'에 대한 해석과 적용에 관한 것입니다. 법원은 이 규정에서 말하는 '부당한 방법'을 단순히 허위 자료 제출을 넘어, 관련 법령에 따라 요양급여비용을 지급받을 수 없는 경우에도 이를 청구하여 지급받는 행위 일체를 포함한다고 해석했습니다. 즉, 의료법 제33조 제4항, 제5항이 정하는 바에 따라 시·도지사의 허가 없이 입원실 등 중요 시설을 변경하여 운영한 것은 부당한 방법에 해당합니다. 또한, 의료인이 아닌 자에게 의료행위를 시키는 무면허 의료행위 역시 부당한 방법으로 간주됩니다. 행정법상 '신뢰보호의 원칙'은 행정청의 공적인 견해 표명을 신뢰한 개인의 이익을 보호하는 원칙이지만, 법원은 국민건강보험공단이 과거 요양급여를 지급한 사실만으로는 향후 환수 처분을 하지 않겠다는 공적 견해 표명으로 볼 수 없으며, 원고들의 귀책사유가 크므로 이 원칙을 적용하기 어렵다고 판단했습니다. '재량권 일탈·남용 금지 원칙'은 행정청이 법령상 부여된 재량권을 행사할 때 그 한계를 넘어서거나 부당하게 행사해서는 안 된다는 원칙입니다. 법원은 국민건강보험공단이 환수 금액을 결정할 때 위법 행위의 경중, 실제 수익, 시설의 적법화 가능성 등 제반 사정을 고려하지 않고 무허가 병상 운영에 대한 모든 요양급여를 환수한 것은 재량권 남용에 해당한다고 보았습니다. 그러나 무면허 의료행위와 같은 중대한 위법 행위에 대해서는 국민의 생명과 건강을 보호하기 위한 공익적 목적이 매우 크므로, 관련 요양급여 전체를 환수하더라도 재량권 남용으로 보기 어렵다고 판단하여 재량권 행사의 차이를 명확히 했습니다.

참고 사항

의료기관을 신설하거나 기존 시설을 증축, 확장, 또는 주요 사항을 변경할 때에는 반드시 관련 법령이 정하는 바에 따라 관할 시·도지사의 허가를 받아야 합니다. 이를 위반하고 무허가 시설에서 진료를 제공하면 국민건강보험법에 따른 요양급여 환수와 함께 의료법 위반으로 인한 형사처벌 및 행정처분 등 불이익을 받을 수 있습니다. 의료인은 면허 없이 의료행위를 할 수 없는 자(간호조무사 등)에게 단독으로 의료행위를 시켜서는 안 됩니다. 이러한 무면허 의료행위는 국민의 건강과 안전에 심각한 위협이 되므로, 관련 요양급여는 전액 환수되며 형사처벌을 피하기 어렵습니다. 과거에 건강보험공단으로부터 요양급여를 지급받았더라도, 이는 추후 위법 사실이 밝혀졌을 때 환수 처분을 하지 않겠다는 공적인 약속으로 보기 어려우므로, 위법한 행위가 있었다면 소급하여 환수될 수 있음을 유의해야 합니다. 요양급여 환수 처분이 내려졌을 때, 처분 사유의 위법성 정도, 실제 얻은 이득의 규모, 그리고 그 외의 참작할 만한 사정들이 충분히 고려되지 않고 일률적으로 모든 금액을 환수하는 것은 '재량권 남용'에 해당하여 처분 취소를 주장할 수 있습니다. 그러나 이는 사안별로 판단이 다를 수 있으므로 위법 행위의 경중을 면밀히 파악해야 합니다.