행정
의원급 의료기관이 전체 병상의 50% 이상을 일반병상으로 확보하지 않은 채 상급병상료를 환자들에게 징수한 것이 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하여 보건복지부장관의 업무정지처분은 적법하다는 판결입니다. 해당 의원은 총 29개 병상을 모두 1~3인실 상급병상으로 운영하며 환자들로부터 상급병상료를 받았고, 이에 피고는 6억 원이 넘는 과징금을 부과했으나 미납하자 45일의 업무정지처분으로 변경했습니다.
원고들은 2014년 4월 J의원을 개설하면서 총 29개 병상을 신고했습니다. 이들은 모든 병상을 1인실 내지 3인실인 상급병상으로 운영하며, 입원환자들로부터 기본입원료 외에 상급병상료를 받았습니다. 2019년 1월 보건복지부의 현지조사 결과, 이 의원이 2015년 12월부터 2018년 11월까지 구 요양급여기준규칙을 위반하여 상급병상료를 부당하게 징수했다고 판단되었습니다. 이에 보건복지부장관은 2021년 5월 28일 원고들에게 610,035,600원의 과징금을 부과했고, 원고들이 납부기한인 2021년 7월 20일까지 이를 납부하지 않자 2021년 8월 18일 과징금 부과처분을 45일의 요양기관 업무정지처분으로 변경했습니다. 원고들은 이 업무정지처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.
J의원이 구 요양급여기준규칙에서 정한 일반병상 확보 의무를 지키지 않고 상급병상료를 징수한 것이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하는지 여부와, 이로 인한 45일의 업무정지처분이 재량권을 일탈·남용한 위법이 있는지 여부입니다.
원고들의 청구를 모두 기각하고, 소송비용은 원고들이 부담하도록 하였습니다.
법원은 이 사건 의원이 의료법령상 10병상을 초과하는 의원급 의료기관으로서 전체 병상의 50% 이상을 일반병상으로 확보해야 함에도 불구하고 모든 병상을 상급병상으로 운영하며 상급병상료를 징수한 것은 부당하다고 판단했습니다. 또한, '10병상 초과' 기준은 의료기관 전체를 기준으로 하며 의사 1인당 병상 수를 의미하는 것이 아니라고 보았습니다. 업무정지처분이 재량권 일탈·남용이라는 주장에 대해서는, 부당청구 금액이 크고 공익적 목적이 중요하며 처분 기준에 따른 것이므로 위법하지 않다고 판시했습니다. 환자들의 상급병상 사용 동의 여부나 실제 상급병상 제공 여부는 처분 양정에서 고려될 여지가 없다고 보았습니다.
이 사건은 주로 국민건강보험법 및 그 하위 규정인 요양급여의 기준에 관한 규칙과 관련되어 있습니다.
구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(부당이득의 징수 및 업무정지처분): 이 조항은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 업무정지 처분이나 과징금 부과를 할 수 있다고 규정합니다. 법원은 여기서 '부당한 방법'을 넓게 해석하여, 법령상 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 일체를 포함한다고 보았습니다. 즉, 허위 자료 제출이나 적극적인 사실 은폐가 없었더라도 법령 기준에 맞지 않는 비용을 청구했다면 부당한 방법으로 간주됩니다.
구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제4호 가목(비급여대상): 이 규정은 요양기관이 입원 환자로부터 상급병상료(일반병상 입원료를 초과하는 부분)를 비급여로 받을 수 있는 조건을 명시하고 있습니다. 특히, 10병상을 초과하는 의원급 의료기관의 경우, 전체 병상의 50% 이상을 기본입원료만 산정하는 '일반병상'으로 확보한 경우에만 상급병상료를 받을 수 있도록 제한합니다. 이 사건 의원은 이 기준을 충족하지 못했음에도 상급병상료를 징수했으므로, 이 조항 위반으로 인한 부당 징수로 판단되었습니다.
구 국민건강보험법 제99조 제1항, 제5항(과징금 부과): 이 조항은 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있도록 하며, 과징금을 기한 내에 납부하지 않으면 원래의 업무정지처분으로 변경할 수 있도록 합니다. 이 사건에서 원고들이 과징금을 납부하지 않아 업무정지처분으로 변경된 근거 조항입니다.
구 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5](업무정지처분 기준): 이 시행령은 업무정지처분의 구체적인 기준을 정하고 있습니다. 법원은 이 기준이 법규명령으로서 최고한도를 정한 것이며, 처분의 재량권 일탈·남용 여부는 위반행위의 내용, 공익 목적, 개인의 불이익 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 한다고 보았습니다. 법원은 이 사건 처분이 부당금액의 규모와 공익적 필요성을 고려할 때 재량권을 일탈·남용하지 않았다고 판단했습니다. 특히, 의료서비스의 보편적 제공과 건강보험 재정 건전성이라는 공익적 목적이 중요하게 고려되었습니다.
의료기관 개설자는 요양급여기준에 따라 일반병상 확보 의무를 준수해야 합니다. 의원급 의료기관이라도 의료법령에 의해 신고한 병상이 10병상을 초과하는 경우, 전체 병상의 50% 이상을 일반병상(기본입원료만 산정하는 병상)으로 확보해야 상급병상료를 받을 수 있습니다. 여기서 10병상 기준은 의사 1인당이 아닌 의료기관 전체의 병상 수로 판단됩니다. 이러한 규정을 위반하여 상급병상료를 징수하는 행위는 국민건강보험법령상 '부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하여 업무정지나 과징금 처분의 대상이 될 수 있습니다. 부당하게 징수한 금액이 크거나 위반 기간이 긴 경우 처벌 수위가 높아질 수 있으며, 부과된 과징금을 납부하지 않을 경우 업무정지처분으로 변경될 수 있습니다. 환자의 상급병상 이용 동의나 선호도는 이러한 행정처분의 정당성을 뒤집는 사유가 되기 어렵다는 점을 유의해야 합니다.
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