행정
업무 중 교통사고로 사지마비 상해를 입은 원고 A씨는 근로복지공단으로부터 요양 승인을 받고 간병료를 지급받아 왔습니다. 공단은 A씨에게 1등급 간병료를 지급하다가 2등급으로 하향 결정했으나, A씨는 주치의 소견 등을 바탕으로 1등급 간병료가 타당하다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 A씨의 신체 상태가 1등급 간병료 지급 기준에 해당한다고 판단하여, 공단의 2등급 간병료 결정 처분을 취소하고 1등급 간병료를 지급해야 한다고 판결했습니다.
원고 A씨는 2005년 업무 중 교통사고로 사지마비 등 중상해를 입어 근로복지공단으로부터 요양을 승인받았습니다. 사고 이후 장기간 철야 간병료와 1등급 간병료를 지급받아 왔습니다. 그러나 2019년 3월과 4월의 간병료 청구에 대해 근로복지공단은 자문의사회의 소견을 바탕으로 2등급 간병료 지급 결정을 내렸습니다. 이에 원고는 주치의 소견 등을 근거로 자신의 신체 상태는 여전히 1등급 간병료 지급 대상이라며 공단의 결정에 불복하여 소송을 제기했습니다.
원고 A씨의 신체 상태가 산업재해보상보험법 시행규칙 및 간병료 지급기준 상 '간병 1등급'에 해당하는지 여부와 피고 근로복지공단이 원고에게 2등급 간병료를 지급하기로 한 결정의 적법성 여부입니다.
법원은 피고 근로복지공단이 2019년 6월 11일 원고에게 내린 간병료등급결정처분을 취소하고 소송비용은 피고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 분당서울대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 원고 주치의의 소견을 종합하여 판단했습니다. 감정의 소견에 따르면, 원고는 하반신 마비 및 배뇨 배변을 제대로 하지 못하며 욕창 방지를 위해 수시로 체위 변경이 필요한 상태입니다. 또한 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창 방지를 위한 체위 변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당합니다. 따라서 원고는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제7호와 고용노동부장관 고시 간병료 지급기준에서 정한 '간병 1등급'에 해당하므로, 2등급 간병료를 지급하기로 한 피고의 처분은 위법하다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 주로 산업재해보상보험법 시행규칙과 고용노동부장관이 고시한 간병료 지급기준에 근거하여 판단되었습니다.
산업재해로 인한 상해로 장기간 간병이 필요한 경우, 간병료 등급 결정에 대해 주치의의 상세한 소견과 의료기록이 중요하게 작용할 수 있습니다. 의료기관의 진단서나 감정 결과를 철저히 준비하고 보관해야 합니다. 공단의 자문의 소견과 주치의의 소견이 다른 경우에는 법원에 진료기록감정을 촉탁하여 객관적인 의료 판단을 받아볼 수 있습니다. 욕창 방지를 위한 체위 변경 능력, 배뇨 및 배변 보조 필요성 등 일상생활 동작 수행에 필요한 타인의 도움 정도가 간병료 등급을 결정하는 주요 기준이 됩니다. 간병료 등급 하향 결정에 이의가 있는 경우, 산업재해보상보험법 시행규칙 및 고용노동부장관이 고시한 간병료 지급기준을 확인하여 자신의 신체 상태가 해당 등급 기준에 부합하는지 면밀히 검토하고 적극적으로 이의를 제기해야 합니다.
