행정
주식회사 B 소속 근로자인 원고는 업무상 재해로 여러 부위에 중상을 입고 요양하던 중, 재수술 후에도 통증과 근력 약화를 호소하며 추가적인 통원치료를 근로복지공단에 신청했습니다. 그러나 근로복지공단은 자문의사회의 심의 결과 더 이상 치료 효과를 기대하기 어렵다는 이유로 진료계획 불승인 처분을 내렸고, 법원은 이를 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2017년 3월 18일 업무 중 사고로 좌측 대퇴골 간부 분쇄골절, 우측 슬개골 분쇄골절 등 다발성 골절 및 인대 손상을 입었습니다. 이후 요양을 계속하던 중, 2018년 3월 4일 좌측 대퇴골 간부 불유합으로 재수술을 받았습니다. 원고의 주치의는 2018년 11월 3일부터 2018년 12월 14일까지 통원치료가 필요하다는 진료계획서를 제출했으나, 근로복지공단은 자문의사회의 심의를 거쳐 2018년 11월 2일 이후 요양 종결이 타당하다는 의견에 따라 해당 진료계획을 불승인했습니다. 이에 원고는 자신의 증상 호전 가능성을 주장하며 불승인 처분 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.
업무상 재해로 인한 부상에 대하여 추가적인 치료를 통해 증상 호전을 기대할 수 있는 상태인지, 아니면 더 이상의 치료 효과를 기대할 수 없는 ‘치유’ 상태에 도달한 것으로 보아 요양을 종결해야 하는지가 주요 쟁점입니다.
법원은 피고 근로복지공단이 원고에게 내린 진료계획 불승인 처분이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 원고가 제출한 증거만으로는 추가 통원치료의 필요성을 인정하기 부족하다고 보았습니다.
재판부는 원고의 상병이 2018년 10월경 이미 의학적으로 완전 유합되었고 추가적인 전문 검사나 수술적 치료가 필요 없는 상태였으며, 이후의 치료를 통해 증상 호전을 기대할 수 없다는 진료기록 감정의의 소견을 받아들였습니다. 따라서 원고의 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 주로 산업재해보상보험법에서 정하는 요양급여의 범위와 '치유'의 정의에 대한 법리를 적용합니다.
산업재해보상보험법 제5조 제4호 (치유의 의미):
산업재해보상보험법 제40조 (요양급여):
관련 법리 (대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조):
비슷한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.
