D의원의 부당청구로 인한 업무정지 처분 취소 사건

D의원을 운영하는 의사 A는 보건복지부의 현지조사 결과 비급여 진료 후 요양급여비용을 이중 청구했다는 이유로 211일의 업무정지 처분을 받았습니다. A는 이 처분이 절차적으로 위법하며 처분 사유도 사실과 다르고 재량권을 남용했다고 주장하며 처분 취소 소송을 제기했습니다. 그러나 법원은 처분 지연이나 확인서 강요는 인정되지 않았고 A가 비급여 진료 후 요양급여를 이중 청구한 사실이 명확하며 처분으로 달성하려는 공익이 A의 불이익보다 크다고 판단하여 A의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'D의원'을 운영하는 의사이자 업무정지 처분을 받은 당사자
• 피고 보건복지부장관: 'D의원'에 대한 요양기관 업무정지 처분을 내린 행정기관의 장

분쟁 상황

D의원을 운영하는 의사 A는 2013년 9월부터 2014년 8월, 그리고 2015년 7월부터 2015년 9월까지의 요양급여비용 청구에 대한 보건복지부의 현지조사를 받았습니다. 이 조사 결과 D의원이 비급여 대상인 체질개선 요법(해독검사, 해독주사 등)을 실시하고 환자로부터 비급여 비용을 받았음에도 해당 진료를 요양급여인 것처럼 국민건강보험공단에 이중으로 청구한 사실이 드러났습니다. 이에 보건복지부장관은 2018년 5월 9일 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 D의원에 211일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸고 A는 이 처분이 위법하다며 취소 소송을 제기하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

1. 처분의 절차적 위법 여부: 피고가 사전통지 후 장기간이 지난 시점에 처분하여 행정절차법을 위반했는지 그리고 현지조사 당시 확인서 작성을 강요했는지 여부.
2. 처분사유의 인정 여부: 원고가 비급여 대상인 체질개선 요법을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수했음에도 요양급여비용을 이중 청구했는지 여부.
3. 재량권 일탈·남용 여부: 업무정지 처분이 요양기관 환자들에게 미칠 영향 등을 고려할 때 재량권의 범위를 넘어섰거나 남용했는지 여부.

법원의 판단

법원은 원고 A의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉 보건복지부장관이 D의원에 내린 211일의 요양기관 업무정지 처분은 적법하다고 보았습니다.

결론

법원은 보건복지부장관의 업무정지 처분이 적법하다고 판단했습니다. 첫째, 행정처분 지연 주장에 대해 제재적 행정처분의 부과 기한에 별도 제척기간이 없으며 처분 지연만으로 행정의 신의성실과 신뢰보호를 현저히 해쳤다고 볼 수 없으므로 행정절차법 제22조 제5항 위반이 아니라고 보았습니다. 또한 현지조사 과정에서 확인서 작성을 강요했다는 원고의 주장은 이를 인정할 증거가 없다고 판단했습니다. 둘째, 처분 사유 인정 여부에 대해서는 원고가 현지조사 당시 비급여 진료 후 요양급여 이중 청구 사실을 인정하는 확인서에 서명날인한 점, 직원 또한 체질개선 요법의 구체적 내용을 기재한 사실확인서를 제출한 점, 그리고 환자 진료 차트와 해독대장 기록 등을 종합할 때 비급여 대상인 해독검사, 해독주사 등 체질개선 요법을 실시하고도 요양급여비용을 이중 청구한 사실이 인정된다고 보았습니다. 셋째, 재량권 일탈·남용 여부에 대해서는 요양급여비용 부당 청구가 국민건강보험 체계의 근간을 뒤흔드는 행위로서 공익적 필요가 매우 크며 1억 원이 넘는 금액을 1년 가까이 속임수로 부당하게 지급받고 부당비율이 51.97%에 달하는 점 등을 고려할 때 최고 한도의 업무정지 처분이 적절하다고 판단하여 재량권 일탈·남용이 없다고 보았습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제98조 제1항 제1호: 요양기관이 거짓이나 부정한 방법으로 요양급여비용을 청구한 경우 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정합니다. 이 사건에서 D의원은 비급여 대상 진료에 대해 요양급여비용을 이중 청구하여 이 조항에 따라 211일의 업무정지 처분을 받았습니다. 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5]: 업무정지 처분 기준에 관한 세부 규정으로 부당청구 금액과 부당비율에 따라 업무정지 기간이 달라질 수 있습니다. 이 사건에서 D의원은 1억 원이 넘는 금액을 부당청구하고 부당비율이 51.97%에 달하여 최고한도의 업무정지 처분을 받았습니다. 행정절차법 제22조 제5항: 행정청이 청문, 공청회 또는 의견 제출을 거쳤을 때에는 신속히 처분하여 해당 처분이 지연되지 않도록 해야 한다고 규정합니다. 원고는 피고가 사전통지 후 1년 4개월 이상 처분을 지연하여 이 조항을 위반했다고 주장했으나 법원은 제재적 행정처분의 부과 기한에 별도의 제척기간이 정해져 있지 않은 이상 처분의 지연만으로 행정의 신의성실과 신뢰보호를 현저히 해한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 제재적 행정처분에서의 재량권 행사 원칙: 행정처분이 재량권 범위를 일탈하거나 남용했는지 여부는 위반행위의 내용, 공익 목적, 개인 불이익 등을 객관적으로 비교 형량하여 판단합니다. 법원은 이 사건에서 부당청구 방지를 통한 국민건강보험 재정 보호라는 공익이 원고가 입을 불이익보다 크다고 보아 피고의 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

참고 사항

요양기관은 비급여 진료와 요양급여 진료를 명확히 구분하고 이에 대한 비용 청구를 정확하게 해야 합니다. 비급여 항목을 요양급여인 것처럼 청구하는 행위는 국민건강보험법 위반으로 엄격한 제재를 받을 수 있습니다. 현지조사 과정에서 작성하는 사실확인서는 중요한 증거 자료가 될 수 있으므로 내용을 충분히 이해하고 신중하게 작성해야 합니다. 강요에 의한 작성 주장 시에는 이를 입증할 객관적인 증거를 확보하는 것이 중요합니다. 행정처분 사전통지에 대한 의견 제출 후 처분이 지연되더라도 법령에 별도의 제척기간이 정해져 있지 않은 경우 처분이 지연되었다는 이유만으로 처분 자체가 위법하다고 인정받기 어려울 수 있습니다. 국민건강보험 재정의 건전성을 해치는 요양급여비용 부당 청구 행위는 공익을 심각하게 침해하는 것으로 간주되어 위반 정도가 심할 경우 관련 법령이 정하는 최고 수준의 제재 처분을 받을 수 있습니다. 진료 기록부, 수납대장 등 의료기관의 모든 서류는 진료의 내용과 비용 청구의 적법성을 입증하는 중요한 자료이므로 정확하고 투명하게 관리해야 합니다.