행정
이 사건은 의원 원고가 미용 목적의 레이저 시술 후 건강보험 급여대상이 아닌 진료비를 마치 급여대상인 것처럼 허위로 청구하여, 보건복지부장관으로부터 요양기관 업무정지 처분을, 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받은 사안입니다. 원고는 이 처분들이 위법하다고 주장하며 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 부당청구 사실을 인정하고 업무정지 및 환수처분이 정당하다고 판단했습니다. 다만, 국민건강보험공단의 일부 환수 통보에 대해서는 행정처분이 아닌 민법상 손해배상청구에 해당한다고 보아 각하했습니다.
원고 A는 D의원을 운영하던 중, 피고 국민건강보험공단의 현지확인에 이어 피고 보건복지부장관의 현지조사를 받게 되었습니다. 현지조사 결과, 2011년 5월부터 2014년 4월까지의 기간 동안 원고가 '상세불명의 바이러스 결막염'에 테라마이신 안연고를 처방하거나 '상세불명의 두드러기' 상병으로 요양급여비용을 청구하는 방식으로 총 13,586,910원을 부당하게 청구하여 지급받았다고 판단되었습니다. 이는 실제로는 미용 목적의 레이저 시술 후 발생한 증상에 대한 진료였음에도 건강보험 급여대상인 질환인 것처럼 속여 청구한 것이었습니다. 이에 피고 보건복지부장관은 103일의 요양기관 업무정지처분(2017. 10. 23.)을, 피고 국민건강보험공단은 9,850,720원의 요양급여비용 환수처분(2017. 12. 20.)과 3,736,190원의 요양급여비용 환수통보(2017. 12. 21.)를 했습니다. 원고는 이러한 처분들이 위법하다며 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수통보가 항고소송의 대상이 되는 행정처분인지 여부입니다. 둘째, 원고가 '상세불명의 바이러스 결막염' 및 '상세불명의 두드러기' 상병으로 요양급여비용을 청구한 것이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 의한 부당청구에 해당하는지 여부입니다. 셋째, 요양기관 업무정지처분 시 부당금액 산정에 오류가 있었는지 여부입니다. 넷째, 요양기관 업무정지처분이 재량권을 일탈하거나 남용하여 위법한지 여부입니다.
법원은 원고의 청구에 대해 다음과 같이 판결했습니다.
법원은 의원 원고가 미용시술에 대해 허위 병명을 사용하여 건강보험 요양급여를 부당하게 청구한 사실을 인정하였으며, 이에 따른 업무정지 및 환수처분은 법률적 근거에 따른 적법한 조치로 보았습니다. 다만, 민법상 손해배상청구의 성격을 가지는 환수통보는 행정소송의 대상이 아니라고 명확히 구분하여 판단했습니다. 이 판결은 요양기관의 부당청구 행위에 대한 엄정한 제재의 필요성을 다시 한번 확인시켜 주었습니다.
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