신생아 암 진단 보험금 지급 거절 취소 사건

원고 A는 태아 보험 가입 후 시신경에 악성 종양 진단을 받았습니다. 이에 원고의 법정대리인인 어머니 C가 피고 D 보험회사에 암 진단비를 청구했으나, 피고는 어머니 C가 보험 계약 전 아기 A의 진료 내역(밀크 커피색 반점, 유전자 검사 등)을 제대로 고지하지 않았다며 보험금 지급을 거절하고 계약 해지를 통보했습니다. 법원은 어머니 C가 고지의무를 위반했다고 보기 어렵다며 피고 보험회사는 원고에게 암 진단비 1억 5천만 원 및 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A (미성년자, 피보험자이자 보험금 수령인)
• 원고의 법정대리인 부 B, 모 C (어머니 C는 보험계약자)
• 피고 D 주식회사 (보험회사)

분쟁 상황

원고 A는 2021년 4월 피고 D 보험회사의 보험에 가입했습니다. 이후 2022년 12월 '시신경의 악성신생물(암)' 진단을 받고 항암치료를 받았습니다. 원고의 법정대리인은 보험 약관에 따른 암 진단비를 청구했으나, 피고 보험회사는 원고의 어머니 C가 보험 가입 전 A의 진료 내역, 즉 2021년 1월 밀크 커피색 반점으로 인한 병원 내원, 신경섬유종증 유전자 검사, 부모의 유전자 검사, 2021년 3월 신경학적 검사 등의 사실을 알리지 않아 고지의무를 위반했으므로 보험 계약을 해지하고 보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

피보험자의 어머니가 보험 계약 전 고지의무를 위반하여 미성년 자녀의 보험 계약을 해지할 수 있는지, 즉 보험 계약 전 밀크 커피색 반점 진료 및 신경섬유종증 유전자 검사 등의 내역을 고지하지 않은 것이 상법상 '중요한 사항'에 대한 고의 또는 중대한 과실에 의한 고지의무 위반에 해당하는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

피고 D 주식회사는 원고 A에게 암진단비 1억 5천만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 합니다. 법원은 피고의 계약 해지 또는 취소 주장을 받아들이지 않았습니다.

결론

법원은 보험계약 전 알릴 의무 사항 중 '질병확정진단'과 '추가검사(재검사)'의 의미를 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 판단해야 한다고 보았습니다. 원고의 어머니 C가 보험계약 전 아기의 밀크 커피색 반점 진료 및 유전자 검사 등과 관련하여 '질병확정진단'을 받았거나 '추가검사 또는 재검사'를 받은 것으로 보기 어렵고, 부모의 유전자 검사를 피보험자인 자녀의 '추가검사'로 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한, 어머니 C에게 고지의무 위반에 대한 고의나 중대한 과실이 있었다고 인정할 증거가 부족하다고 보아 피고의 계약 해지 또는 취소 주장은 이유 없다고 결론 내렸습니다. 따라서 피고 보험회사는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 상법 제651조(고지의무)와 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효과)가 적용되었습니다.

상법 제651조는 보험 계약 시 보험계약자나 피보험자가 '중요한 사항'을 사실대로 고지해야 하는 의무를 규정합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 이를 위반하면 보험회사는 계약을 해지할 수 있습니다. 여기서 '중요한 사항'은 보험회사가 보험계약 체결 여부나 보험료 등을 결정하는 데 필요한 객관적인 정보입니다.

상법 제651조의2는 보험회사가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어 중요한 사항으로 추정한다고 명시하고 있습니다. 즉, 보험청약서에 질문이 있다면 그 내용은 중요한 사항으로 간주될 가능성이 큽니다. 그러나 법원은 이 질문 내용의 해석은 '평균적인 보험계약자의 이해가능성'을 기준으로 객관적으로 이루어져야 한다고 보았습니다. 보험회사가 '질병확정진단'과 '추가검사(재검사)'의 의미를 명확하게 설명하지 않았다면, 일반인의 상식적인 이해 범위를 넘어서는 의료 행위까지 고지 의무 대상이라고 볼 수 없다는 취지입니다.

또한, 고지의무 위반에 대한 '중대한 과실'은 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 그 중요성 판단을 잘못한 경우를 의미하며, 그 증명 책임은 보험계약을 해지하려는 보험회사에 있다고 판시했습니다. 피고가 주장한 민법 제110조 제1항(사기 또는 착오에 의한 의사표시 취소)은 고지의무 위반 자체가 인정되지 않았으므로 적용되지 않았습니다.

참고 사항

보험 가입 전 '계약전 알릴의무사항'을 작성할 때에는 질문의 내용을 매우 신중하게 확인해야 합니다. '질병확정진단'이나 '추가검사(재검사)'와 같은 용어는 보험회사가 약관상 엄격하게 정의하는 경우도 있지만, 해당 보험청약서에 명확한 설명이 없는 경우 평균적인 일반인이 이해하는 수준에서 판단될 수 있습니다. 특히 피보험자가 미성년자이고 유전성 질환과 관련하여 부모의 검사 내역이 있는 경우, 질문의 대상이 '피보험자' 본인에게 한정되는지 아니면 부모까지 포함하는지 명확하지 않다면, 오해의 소지가 없도록 보험회사에 정확한 해석을 문의하는 것이 좋습니다. 만약 보험회사가 고지의무 위반을 주장한다면, 그 위반에 '고의'나 '중대한 과실'이 있었는지에 대한 증명 책임은 보험회사에 있으므로, 이 점을 인지하는 것이 중요합니다.