백내장 수술 후 실손보험금 미지급 분쟁 사건

다수의 보험계약자들이 실손의료보험을 통해 백내장 수술에 대한 보험금을 청구했으나, 보험사들이 해당 수술이 시력교정술에 해당하거나 입원치료 요건을 충족하지 못했다고 판단하여 보험금 지급을 거부하면서 발생한 소송입니다. 법원은 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술을 시력교정술로 볼 수 없다고 판단했지만, 원고들이 보험 약관에서 정한 '입원치료'의 실질적 요건을 충족했다고 인정하기 어렵다며 원고들의 모든 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들: 각 보험사와 실손의료보험 계약을 체결하고 백내장 수술을 받은 다수의 보험계약자들
• 피고들: A 주식회사, B 주식회사, 주식회사 C 등 12개 보험회사들

분쟁 상황

다수의 보험계약자들이 백내장 수술, 특히 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받은 후 자신들이 가입한 실손의료보험에 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사들은 이 수술이 시력교정 목적이거나 실제 입원이 아닌 '낮병동 입원' 등으로 이루어져 보험 약관에서 정한 입원치료로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 보험계약자들이 보험사들을 상대로 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기하게 되었습니다. 특히 2022년 1월 이후 백내장 수술 관련 실손보험금 청구가 급증하고 과잉 진료 의심 사례가 증가하자, 금융감독원이 관리·감독 강화를 발표하면서 보험사들의 심사 기준이 엄격해진 배경도 있습니다.

핵심 쟁점

이 사건 백내장 수술이 실손보험 약관상 보험금 보상 대상에서 제외되는 '시력교정술'에 해당하는지 여부, 그리고 보험계약자들이 해당 수술 당시 보험 약관에서 정한 '입원치료'를 받았다고 볼 수 있는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고들의 피고들에 대한 모든 보험금 청구를 기각하고, 소송비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술 자체는 '외모 개선 목적의 시력교정술'에 해당하지 않는다고 보았으나, 보험금 지급을 위한 '입원치료' 요건을 충족하지 못했다고 판단하여 보험계약자들의 청구를 받아들이지 않았습니다. 이는 실손보험에서 '입원'의 정의와 그 실질적 요건 충족의 중요성을 다시 한번 강조하는 판결입니다.

연관 법령 및 법리

법원은 이 사건에서 다음 법령 및 법리를 적용했습니다. 첫째, 입원의 정의 및 판단 기준에 대한 법리로, '입원'은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 지속적인 관찰 및 관리가 필요한 경우 등 자택에서 치료가 곤란하여 병원에 체류하며 치료받는 것을 의미하며, 보건복지부 고시상 6시간 이상 입원실 체류 기준이 있지만 체류 시간만으로 판단할 수 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등을 종합적으로 고려해야 한다고 판단했습니다 (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 둘째, 보험금 청구의 증명책임과 관련하여, 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명 책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있다고 보았습니다 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 셋째, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항과 관련하여, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용되며 특정 수술은 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가해도 포괄수가가 적용될 수 있다는 원고들의 주장에 대해, 법원은 해당 고시가 수가제 적용 대상 및 범위를 규율하는 목적이므로 모든 질병을 대상으로 하는 보험 약관의 '입원' 여부 판단에 그대로 적용하기는 어렵다고 해석했습니다. 마지막으로, 보험약관 해석 원칙에 따라, 약관의 명확성을 높이기 위한 개정은 기존 해석 기준을 명확히 한 것으로 볼 수 있으며, 부당한 보험금 증가를 방지하기 위한 보험사의 심사 강화 조치는 형평에 반한다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

참고 사항

백내장 수술을 받을 예정이거나 이미 받아 실손보험금 청구를 고려하는 분들은 다음 사항을 참고할 수 있습니다. 첫째, 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술 자체는 일반적으로 보험 약관상 보상하지 않는 '시력교정술'로 단정하기 어렵다는 점을 알아두세요. 둘째, 실손보험에서 '입원치료'로 인정받기 위해서는 단순히 병원에 머무른 시간(예: 6시간)만이 아니라, 자택에서 치료가 어렵고 의료진의 지속적인 관찰이 필요하다는 등 약관에서 정한 '입원'의 실질적 요건을 충족해야 합니다. 셋째, 병원에서 발급하는 입퇴원 확인서만으로는 입원치료가 인정되기 어려울 수 있으므로, 진료기록부, 수술 기록지, 시간별 처치 내역 등 실제 치료 내용을 구체적으로 증명할 수 있는 자료를 미리 확보하는 것이 중요합니다. 넷째, 보험금 청구 시에는 보험사고 발생 및 보험금 지급 요건 충족에 대한 증명 책임이 보험계약자 본인에게 있다는 점을 인지하고 관련 자료를 철저히 준비해야 합니다. 마지막으로, 과거에 비슷한 사례로 보험금을 지급받았다고 하더라도, 보험사의 심사 기준은 강화될 수 있으며 이는 보험계약자 평등 대우 원칙에 위배되지 않을 수 있습니다.