보험
원고가 중병으로 지출한 치료비에 대해 사단법인 한국백혈병소아암협회로부터 지원금을 받은 후 피고 보험사에 보험금 청구를 하였습니다. 피고 보험사는 협회 지원금을 공제하거나 중복보험을 이유로 보험금 감액을 주장했으나 법원은 이러한 주장을 받아들이지 않고 원고에게 보험금을 지급하라고 판결했습니다.
원고 A는 중대한 질병으로 치료를 받으면서 사단법인 한국백혈병소아암협회로부터 치료비 지원금을 받았습니다. 이후 A는 자신이 가입한 D보험 주식회사에 보험금을 청구했으나, D보험 주식회사는 협회로부터 받은 지원금을 보험금에서 공제해야 한다고 주장했습니다. 또한 D보험 주식회사는 원고가 다른 보험에도 가입되어 있다는 이유로 중복보험을 적용하여 보험금을 감액해야 한다고 주장하며 보험금 지급을 다투었습니다.
사단법인 한국백혈병소아암협회에서 지급한 지원금이 보험금 산정 시 '본인부담금과 비급여액의 합계액'에서 공제될 수 있는지 여부와 중복보험을 이유로 한 보험금 감액 주장이 타당한지 여부입니다.
법원은 피고 D보험 주식회사는 원고 A에게 10,212,460원 및 이에 대한 지연이자를 지급하고 소송비용은 피고가 부담하라는 원고 승소 판결을 내렸습니다.
법원은 한국백혈병소아암협회의 지원금은 국민건강보험법이나 의료급여법 체계에 속하지 않는 원고 개인의 사정에 따른 지원금이므로 명시적인 약관이 없는 한 보험금에서 공제될 수 없다고 판단했습니다. 또한 피고 보험사의 중복보험 주장에 대해서는 피고 보험사의 부담액이 다른 보험사의 부담액보다 클 것이 계산상 명백하고 식대를 비급여 진료비에서 제외할 근거도 없다고 보아 받아들이지 않았습니다.
이 사건은 주로 보험 계약의 해석과 보험금 지급 원칙에 관한 것입니다.
만약 제3자로부터 치료비 지원금이나 후원금을 받았다면 보험 약관에 해당 지원금의 보험금 공제에 대한 명시적인 규정이 있는지 확인해야 합니다. 그러한 약관이 없다면 원칙적으로 보험금에서 공제되지 않을 가능성이 큽니다. 여러 보험에 가입한 중복보험 상황이라면 각 보험사의 보상 조건과 비율을 정확히 확인하여 자신의 부담액과 받을 수 있는 보험금의 총액을 미리 계산해 보는 것이 중요합니다. 특히 비급여 진료비에 포함되는 항목의 범위도 보험사별 약관에 따라 다를 수 있으니 꼼꼼히 살펴보아야 합니다.
