보험설계사와 자매의 과다 통원치료 보험금 청구 무죄 판결

피고인 A는 보험설계사로 일하며 지인인 피고인 B, C 자매와 함께 '통원급여당 1만 원 지급 특약'이 포함된 보험 상품의 약점을 이용하여 보험금을 편취하려 한 혐의로 기소되었습니다. 이들은 1일에 여러 병원이나 한의원을 방문하여 허위 또는 과장된 증상을 호소하거나, 지속적인 통원치료가 필요하지 않음에도 장기간 형식적인 진료를 받은 뒤 보험금을 청구하여 총 2억 원이 넘는 보험금을 가로챘다는 혐의를 받았습니다. 피고인 A는 7개 보험사에서 9개 보험 상품에 가입한 후 53,197,330원과 89,797,910원을 편취한 혐의를, 피고인 B는 7개 보험사에서 8개 보험 상품에 가입한 후 12,870,000원과 17,310,000원을 편취한 혐의를, 피고인 C는 6개 보험사에서 7개 보험 상품에 가입한 후 11,200,190원과 16,864,400원을 편취한 혐의를 각각 받았습니다.

관련 당사자

• 피고인 A (전 보험설계사): 보험 상품의 특약을 이용하여 과다한 보험 가입 및 통원치료를 통한 보험금 편취를 주도한 혐의를 받은 인물
• 피고인 B (자영업, A의 지인, C의 언니): 피고인 A의 권유로 여러 보험에 가입하고 과다한 통원치료로 보험금을 편취한 혐의를 받은 인물
• 피고인 C (자영업, A의 지인, B의 동생): 피고인 A의 권유로 여러 보험에 가입하고 과다한 통원치료로 보험금을 편취한 혐의를 받은 인물
• 피해 보험사들 (D보험, E보험, F보험, J보험, M보험, P보험 등): 피고인들이 허위 또는 과장된 보험금 청구로 손해를 입었다고 주장된 보험회사들

분쟁 상황

보험설계사였던 피고인 A가 '통원급여당 1만 원 지급 특약'이 있는 보험 상품이 1일 통원치료 횟수에 제한 없이 병원별로 보험금이 지급된다는 점을 이용해, 지인인 피고인 B, C 자매와 함께 여러 보험사에 다수의 통원치료 특약 상품에 가입했습니다. 이후 이들은 마치 필요한 치료를 받는 것처럼 허위 또는 과장된 통증을 호소하거나 불필요하게 장기간 여러 의료기관에서 통원치료를 받은 뒤 보험금을 청구하여, 보험사로부터 보험사기 혐의로 고소당해 재판에 이르게 된 사건입니다.

핵심 쟁점

피고인들이 허위의 통증이나 과장된 증상을 호소하여 형식적인 진료를 받거나, 지속적인 통원치료가 필요 없는 상황에서 장기간 형식적인 진료를 받아 보험금을 편취하려 했다는 검찰의 공소사실이 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명되었는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피고인들에게 모두 무죄를 선고했습니다.

결론

재판부는 검사가 제출한 증거만으로는 피고인들이 허위 진료를 받거나 불필요한 장기 통원치료를 했다는 점이 합리적 의심의 여지 없이 증명되었다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 특히, 수사보고서에 포함된 의료자문회신 담당 의사들은 피고인들을 직접 진료한 것이 아니라 과거 진료기록을 토대로 사후 분석한 것이어서, 당시 직접 진료한 의사의 판단보다 우월하다고 단정하기 어렵다고 보았습니다. 또한, 일부 한의원의 진료 기록 방식이 부실했더라도 이를 환자인 피고인의 책임으로 돌려 형식적인 진료의 근거로 삼기 어렵다고 판단했습니다. 피고인들이 같은 날 여러 병원에서 통원 치료를 받은 사실이 있더라도 이는 보건복지부 고시에 따라 같은 병변에 물리치료를 여러 번 받아도 1회만 행위료가 산정되는 현실적 제약에서 비롯될 수 있다고 보았습니다. 아울러 피고인 B, C의 경우 상당 기간 통원치료를 받지 않은 기간도 존재한다는 점 또한 무죄 판단의 근거가 되었습니다. 이에 따라 범죄의 증명이 부족하다고 보아 형사소송법 제325조 후단에 의하여 피고인들에게 무죄가 선고되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 보험사기방지특별법위반 및 형법상 사기 혐의에 대해 다루어졌습니다. 보험사기방지특별법은 보험사기 행위를 엄중히 처벌하여 보험 제도의 건전성을 보호하는 것을 목적으로 합니다. 보험사기란 보험금을 취득할 목적으로 보험사고를 조작하거나 허위로 청구하는 등의 행위를 의미합니다. 형법상 사기는 사람을 속여 재산상 이득을 취하는 행위를 처벌합니다. 법원은 형사소송법 제325조 후단에 따라 '피고사건이 범죄로 되지 아니하거나 범죄사실의 증명이 없는 때에는 판결로써 무죄를 선고하여야 한다'는 원칙을 적용했습니다. 이는 검사가 제출한 증거만으로는 피고인의 유죄를 합리적 의심 없이 증명하기 어렵다고 판단될 경우 무죄를 선고해야 한다는 것입니다. 또한, 법원은 '형사재판에서 범죄사실의 인정은 법관으로 하여금 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도의 확신을 가지게 하는 증명력을 가진 엄격한 증거에 의하여야 한다'는 대법원 판례의 법리를 따랐습니다. 아울러 **보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」**에 의하면, 같은 환자가 여러 병변에 물리치료를 받더라도 외래는 1회까지만 소정 행위료를 산정할 수 있어, 피고인들이 같은 날 여러 병원에서 치료를 받은 것이 현실적인 이유에서 비롯될 수 있음을 재판부가 고려했습니다.

참고 사항

보험 가입 시에는 특약 내용과 보험금 지급 조건, 특히 통원치료 관련 조건에 대해 명확히 이해하는 것이 중요합니다. 실제 치료가 필요한 상태가 아님에도 보험금 수령을 목적으로 여러 병원을 방문하거나 장기간 형식적인 진료를 받는 경우 보험사기 의심을 받을 수 있습니다. 의료기관에서 진료를 받을 때는 본인의 증상과 치료 내용을 정확하게 설명하고, 진료 기록이 실제와 일치하는지 확인하는 것이 필요합니다. 추후 문제가 발생할 경우 진료 기록은 중요한 증거가 될 수 있습니다. 같은 날 여러 병원에서 진료를 받는 경우, 건강보험 고시 등으로 인해 의료비 산정 기준이 다를 수 있으며, 이러한 행위가 오해를 불러일으킬 소지가 있다는 점을 유의해야 합니다. 또한, 수사 과정에서 과거 진료 기록에 대한 의료 자문이 이루어질 수 있는데, 이는 실제 진료 당시의 의사 판단과 다를 수 있으므로 본인의 치료 필요성과 당시 상황을 정확하게 소명하는 것이 중요합니다.