보험
원고는 피고 보험사와 암 보험계약을 체결한 후 식도암과 성문암 진단을 받았습니다. 조직검사 결과보고서에는 '침습성 불확실한 편평상피암종'이라고 기재되었고, 주치의는 이를 식도암 및 성문암(C15.9, C32)으로 진단했습니다. 그러나 보험사는 이를 '제자리암'으로 보아 소액의 보험금만 지급했습니다. 원고는 주치의의 진단에 따라 '암' 및 '특정암' 보험금 전액을 청구했고, 법원은 주치의의 종합적인 임상 진단을 인정하며 원고의 손을 들어주었습니다.
원고는 피고 보험사와 D 보험계약을 체결하고, 2021년 3월과 4월경 식도암과 성문암 진단을 받았습니다. 원고의 주치의는 조직검사 결과보고서(‘침습성 불확실한 편평상피암종’으로 기재됨)를 토대로 각각 식도암(C15.9)과 성문암(C32)으로 최종 진단했습니다. 그러나 피고 보험사는 원고의 종양은 침습이 없는 상피내암(제자리암)에 해당한다며 보험금 5,022,315원만을 지급했습니다. 이에 원고는 자신의 병명이 보험약관상 ‘암’과 ‘특정암’에 해당하므로, 총 5천만 원의 보험금 중 미지급된 잔액을 청구하며 소송을 제기했습니다.
조직검사 결과보고서상 '침습성 불확실'이라는 애매한 소견이 기재된 경우, 임상의사의 종합적인 진단(식도암 및 성문암)을 보험계약상의 '암'으로 인정할 수 있는지, 아니면 보험사의 주장대로 '제자리암'으로 보아야 하는지가 핵심 쟁점입니다.
법원은 피고 보험사는 원고에게 미지급된 보험금 44,977,685원 및 이에 대한 이자를 지급하라고 판결했습니다. 이는 주치의의 종합적인 임상 진단이 병리검사 결과 등을 토대로 한 암 진단확정에 해당하며, 보험약관의 모호한 규정은 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙을 따른 것입니다.
법원은 조직검사 결과가 '침습성 불확실'로 명확하지 않더라도, 임상의사가 병리검사 결과와 다른 임상적 정보를 종합하여 내린 암 진단은 보험 약관상 '암'으로 인정될 수 있음을 확인했습니다. 이는 보험금 지급을 둘러싼 분쟁에서 임상의사의 종합적 판단의 중요성과 약관 해석의 원칙을 강조한 판결입니다.
이 사건에서는 두 가지 주요 법리가 적용되었습니다.
만약 조직검사 결과보고서에 '침습성 불확실(invasiveness uncertain)'과 같이 암의 침윤 여부가 명확히 기재되지 않았다 하더라도, 주치의가 영상 검사, 환자 증상, 진찰 결과 등 다른 임상 정보를 종합하여 악성 신생물(C코드)로 진단했다면 이를 보험 약관상 '암' 또는 '특정암'으로 인정받을 여지가 큽니다. 보험 약관의 용어가 모호하여 암 진단 확정 기준이 불명확할 경우, 고객(보험계약자)에게 유리하게 해석될 수 있으므로, 보험사의 일방적인 제자리암 판단에 동의하기보다 주치의의 최종 진단서를 근거로 적극적으로 보험금을 청구하는 것이 중요합니다. 이 경우 병리전문의의 소견뿐만 아니라 환자를 직접 치료하는 임상의사의 종합적인 진단 역시 '암의 진단확정'으로 인정받을 수 있습니다.
