혈맥약침술 건강보험 비급여 인정 여부 다툼 판결

한의사 원고 A가 건강보험심사평가원의 수진자 B에 대한 혈맥약침술 과다본인부담금 확인 및 환급 처분 취소를 구한 사건입니다. 원고는 혈맥약침술이 기존 약침술과 동일하거나 유사하여 신의료기술평가 대상이 아니라고 주장하거나, 설령 그렇다 하더라도 혈맥약침액은 '한약첩약'으로 법정 비급여 항목에 해당한다고 주장했습니다. 법원은 혈맥약침술이 기존 약침술과 시술의 목적, 부위, 방법 등에서 상당한 차이가 있어 동일하거나 유사하다고 볼 수 없으므로 신의료기술평가를 받아야 하며, 혈맥약침액도 별도로 법정 비급여 항목인 '한약첩약'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 또한, 혈맥약침액에 대한 원고의 주장은 소송 중 늦게 제기된 '실기한 공격방어방법'에 해당한다고 보아 원고의 항소를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 한의사로서 수진자 B에게 혈맥약침술을 시술하고 920만 원의 비용을 비급여로 청구한 당사자입니다.
• 피고 건강보험심사평가원: 원고의 혈맥약침술이 신의료기술평가를 받지 않아 비급여 대상이 아니라고 판단하고, 수진자 B에 대한 과다본인부담금 920만 원의 환급을 명령한 행정기관입니다.

분쟁 상황

한의사인 원고 A는 환자 B에게 '혈맥약침술'이라는 시술을 하고 그 비용 920만 원을 비급여로 청구했습니다. 하지만 건강보험심사평가원은 혈맥약침술이 아직 신의료기술평가를 받지 않아 안전성·유효성이 검증되지 않은 새로운 의료기술로 판단했습니다. 따라서 해당 시술 비용을 비급여로 인정할 수 없다고 보아, 환자 B에게 과다하게 부과된 본인부담금을 환급하도록 원고에게 처분했습니다. 원고는 이 처분이 부당하다고 주장하며 법원에 취소 소송을 제기하여 법적 다툼이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 혈맥약침술이 '신의료기술평가' 대상에 해당하는지 여부입니다. 둘째, 혈맥약침술이 기존의 '약침술'과 시술의 목적, 대상, 방법 등에서 동일하거나 유사하여 신의료기술평가 면제 대상인지 여부입니다. 셋째, 혈맥약침액이 국민건강보험 요양급여 기준상 법정 비급여 항목인 '한약첩약'에 해당하는지 여부입니다. 넷째, 원고가 소송 후반에 제기한 '혈맥약침액' 주장이 '실기한 공격방어방법'에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 항소를 기각했습니다. 혈맥약침술은 기존의 약침술과 비교했을 때 시술의 목적, 부위, 방법 등에서 상당한 차이가 있고 그 변경의 정도가 경미하지 않으므로, 서로 동일하거나 유사하다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 따라서 원고가 혈맥약침술 비용을 비급여로 받으려면 반드시 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성을 인정받아야 한다고 보았습니다. 또한, 혈맥약침액이 독립적으로 국민건강보험 요양급여 기준상 법정 비급여 항목인 '한약첩약'에 해당한다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 마지막으로 원고가 소송이 상당히 진행된 후 환송심에서야 '혈맥약침액'에 대한 주장을 새로이 제기한 것은 소송의 완결을 지연시키는 '실기한 공격방어방법'에 해당하여 받아들일 수 없다고 보았습니다.

결론

법원은 혈맥약침술에 관하여 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성이 인정된 바 없으므로, 혈맥약침술 비용 920만 원의 본인부담금 환급을 명한 건강보험심사평가원의 처분이 적법하다고 판단하여 원고의 항소를 최종적으로 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

1. 의료법 제53조 제1항, 제2항 및 신의료기술평가에 관한 규칙 제2조 제2호: 보건복지부장관은 국민 건강 보호 및 의료기술 발전을 위해 '신의료기술평가위원회' 심의를 거쳐 신의료기술의 안전성·유효성을 평가해야 합니다. 여기서 신의료기술은 새로 개발된 기술뿐만 아니라, 기존 의료기술의 사용 목적, 사용 대상, 시술 방법 등을 변경하여 보건복지부장관이 평가가 필요하다고 인정한 경우도 포함됩니다. 이 규정은 의료기술의 안전성과 유효성을 확보하여 국민의 생명과 신체를 보호하려는 취지를 가집니다.

2. 의료법 부칙 제14조: 2007년 의료법 개정 당시 이미 국민건강보험법상 요양급여비용으로 정해져 있던 의료행위(비급여 포함)에 대해서는 신의료기술평가를 받은 것으로 간주하여, 기존에 널리 시행되던 의료기술에 대해서는 재평가의 번거로움을 덜어주는 특례 조항입니다.

3. 의료행위의 개념 및 신의료기술평가의 필요성: 의료행위는 의학적 전문지식과 경험을 바탕으로 하는 질병 예방 또는 치료 행위로서, 의학적인 안전성·유효성을 갖추어야 합니다 (대법원 2004. 10. 28. 선고 2004도3405 판결 등). 기존 의료기술에서 벗어나 아직 안전성·유효성이 검증되지 않은 새로운 기술은 신의료기술평가 절차를 통해 검증되어야 합니다 (대법원 2012. 9. 13. 선고 2011도8694 판결).

4. 실기한 공격방어방법 (민사소송법 제420조 관련 법리)​: 법원은 당사자의 고의 또는 중대한 과실로 시기에 늦게 제출된 공격 또는 방어방법이 소송의 완결을 지연하게 하는 것으로 인정될 때 이를 각하할 수 있습니다. 이는 독립된 결정이나 판결 이유를 통해 판단될 수 있으며, 소송 절차의 효율성과 형평성을 확보하기 위한 제도입니다.

참고 사항

의료기관이 새로운 의료기술을 도입하거나 기존 기술을 변경하여 시술할 경우, 해당 기술이 기존의 의료행위와 동일하거나 유사한지 면밀히 검토해야 합니다. 시술의 목적, 대상, 방법 등에 중대한 변경이 있다면 '신의료기술평가' 대상이 될 수 있으므로, 반드시 평가 절차를 거쳐 안전성과 유효성을 인정받아야 합니다. 평가를 받지 않은 새로운 의료기술은 비급여 항목으로도 인정받기 어려워 환자에게 비용을 청구할 수 없게 될 수 있습니다. 또한, 약물 주입 등 복합적인 시술의 경우 시술 행위와 약제를 분리하여 각각의 비급여 인정 여부를 주장하기보다는 전체적인 의료기술로서의 평가를 받도록 준비해야 합니다. 소송 과정에서는 새로운 주장이 있다면 가급적 소송 초기 단계에 제시하여 '실기한 공격방어방법'으로 각하되지 않도록 유의해야 합니다.