요양급여 부당청구 환수처분 취소 청구 사건

원고(요양기관 운영자)가 장기요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 총 1억 3,594만 2,140원의 환수처분을 받자 이에 불복하여 취소 소송을 제기했습니다. 법원은 환수처분 통지서 송달의 적법성과 환수처분의 근거 법령 적법성, 그리고 개별 처분 사유의 유효성 등을 심리했습니다. 특히, 통지서 송달 시점이 쟁점이 되어 제소기간 준수 여부가 중요하게 다루어졌으며, 법원은 일부 처분 사유(방문요양기관 사회복지사 배치 가산금 및 주·야간보호서비스 미이용 급여비용 일부)는 인정하기 어렵다고 보아 전체 환수액 중 1,221만 5,800원을 초과하는 부분에 대해 취소하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'C'라는 재가노인복지시설이자 장기요양기관을 운영했던 사업자로, 이 사건 센터의 방문요양기관과 주·야간보호기관을 운영하면서 장기요양급여비용을 청구했습니다.
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양보험법에 따라 장기요양사업의 관리운영기관으로, 원고가 부당하게 장기요양급여비용을 청구했다고 판단하여 환수처분을 내렸습니다.
• F: 원고의 누나로, 이 사건 센터의 시설장(관리책임자)을 맡았고, 원고의 폐업 후 동일한 장소에 'D'라는 장기요양기관을 설치 신고하여 운영했습니다.
• E: 'D'에서 사회복지사로 근무하며 이 사건 처분서를 수령했던 인물입니다.

분쟁 상황

원고 A는 노인장기요양기관인 'C'를 운영하면서 2014년 2월부터 2016년 8월까지 장기요양급여비용을 청구했습니다. 국민건강보험공단(피고)은 현장조사를 실시하여 원고가 당월 서비스 미제공 후 급여비용 청구, 서비스 일수·횟수 부풀림, 인력 추가배치 가산기준 위반 등을 이유로 총 135,942,140원의 장기요양급여비용 환수 결정을 내렸습니다. 이에 원고는 이 환수처분이 부당하다고 주장하며 취소 소송을 제기했습니다. 특히, 원고는 폐업 후 다른 기관이 운영되던 종전 주소로 처분서가 송달된 것을 문제 삼아 제소기간을 준수하지 못했다는 피고의 주장을 반박했습니다.

핵심 쟁점

1. 피고의 환수처분 통지서가 원고에게 적법하게 도달되었는지 여부 (행정소송 제소기간 준수 여부).
2. 장기요양급여비용 가산기준을 정한 보건복지부 공고의 적법성 여부 (위임입법 한계 일탈 여부).
3. 원고의 장기요양급여비용 청구가 각 처분 사유에 따라 부당한 것인지 여부 (방문요양기관 사회복지사 배치 가산금, 주·야간보호서비스 일수·횟수 부풀림, 인력 추가배치 가산기준 위반 등).
4. 환수처분이 재량권 일탈·남용에 해당하는지 여부.

법원의 판단

1. 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소한다.
2. 피고가 2017년 3월 9일 원고에 대하여 한 135,942,140원의 장기요양급여비용 환수처분 중 122,105,800원을 초과하는 부분(즉, 13,836,340원)을 취소한다.
3. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
4. 소송 총비용 중 90%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

결론

법원은 환수처분 중 13,836,340원을 위법하다고 보아 취소했으며, 나머지 환수처분 122,105,800원은 적법하다고 판단했습니다. 이는 환수처분 통지의 적법성과 관련 법령의 위임 범위, 그리고 개별 처분 사유의 사실관계에 대한 판단을 종합한 결과입니다.

연관 법령 및 법리

1. 행정소송법 제20조 제1항 (제소기간)​: 행정소송은 처분 등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 합니다. '안 날'은 당사자가 처분 사실을 현실적으로 인식한 날을 의미하며, 상대방이 있는 행정처분은 고지되어 효력이 발생한 때를 기준으로 합니다. 처분서가 송달받을 자가 알 수 있는 상태에 놓이면 도달된 것으로 보지만, 송달장소가 아닌 곳에서 수령권한 없는 자가 수령한 경우에는 적법한 송달로 볼 수 없습니다. 본 사건에서 법원은 폐업된 기관의 종전 주소로 송달되었고, 수령자가 원고의 피용자가 아닌 다른 기관의 사회복지사였으며, 원고가 실제 처분 내용을 인지한 시점이 다르다고 판단하여 제소기간을 준수했다고 보았습니다.
2. 노인장기요양보험법 제39조 (재가 및 시설 급여비용)​: 재가 및 시설 급여비용은 보건복지부장관이 정하여 고시하며, 구체적인 산정방법 및 항목은 보건복지부령으로 정합니다. 본 사건에서 원고는 피고 이사장이 정한 급여비용 가산기준 세부사항 공고가 위임입법의 한계를 일탈했다고 주장했으나, 법원은 노인장기요양보험법 제48조 및 국민건강보험법 제14조에 따라 국민건강보험공단이 장기요양사업 관리운영기관으로서 보건복지부장관으로부터 업무를 위탁받았고, 피고 이사장이 보건복지부장관의 위임을 받아 세부사항을 정할 수 있다고 판단하여 원고의 주장을 기각했습니다.
3. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항 (고시 및 공고)​:
   • 방문요양기관 사회복지사 배치 가산기준: 사회복지사는 '요양보호사의 급여제공시간 중'에 '모든 수급자의 가정을 방문'하여 욕구사정 및 서비스 확인 업무를 수행해야 가산금을 받을 수 있습니다(이 사건 공고 제4장 제5절 2.의 나항 및 개정 후 고시 제57조 제1항). 다만, 개정 후 고시 제58조 제2항 제2호에 따라 수급자 수의 80% 이상을 방문한 경우에도 가산점 0.6점을 받을 수 있습니다. 본 사건에서 법원은 사회복지사가 요양보호사의 급여제공시간 외에 방문했거나 일부 수급자만 방문한 경우에 대한 환수 처분은 타당하다고 보면서도, 80% 이상 방문 요건을 충족한 경우에 대해서는 가산금을 환수한 것은 위법하다고 판단했습니다.
   • 주·야간보호기관 이동서비스비 가산기준: '시장·군수·구청장에게 신고된 차량'을 이용하여 수급자 가정과 기관을 오갈 때 가산됩니다(개정 전 고시 제4장 제2절 5.의 사.항 및 개정 후 고시 제34조 제1항). 수급자나 보호자의 요청으로 요양보호사가 도보로 동행하는 경우는 가산 대상이 아닙니다. 법원은 신고된 차량을 이용하지 않은 경우의 이동서비스비 환수 처분을 적법하다고 판단했습니다.
   • 주·야간보호기관 인력추가배치 가산기준: 노인장기요양보험법 시행규칙 제23조 및 노인복지법 시행규칙 [별표 9]에 따른 필수 인력배치기준을 우선 충족해야 하며, 가산을 위한 근무인원은 '신고된 기관에서 신고된 직종으로 실제로 근무'한 것을 전제로 합니다(이 사건 공고 제4장 제3절 4.의 가, 나항 및 개정 후 고시 제48조, 제50조 제1항). 본 사건에서 법원은 간호사, 간호조무사, 사회복지사, 요양보호사, 조리원 등이 신고된 기관/직종에서 실제 근무하지 않았거나, 월 기준 근무시간에 미달했거나, 필수 인력 배치기준을 충족하지 못한 경우에 대한 환수 처분은 적법하다고 판단했습니다.
4. 노인장기요양보험법 제43조 제1항 (환수처분의 성격)​: 거짓이나 부정한 방법으로 급여비용을 지급받거나 그 밖에 법의 원인 없이 지급받은 경우, 공단은 해당 금액을 징수합니다. 이 규정에 따른 환수처분은 지급된 부당 이득을 원상회복하는 취지의 '기속행위'에 해당하므로, 재량권 일탈·남용 주장은 적용되지 않습니다. 법원은 환수처분이 기속행위임을 분명히 하여 원고의 재량권 일탈·남용 주장을 배척했습니다.

참고 사항

1. 행정처분 통지서 수령 확인: 기관 폐업 등 주소지 변경이 있는 경우, 중요한 행정처분 통지서가 제대로 도달될 수 있도록 유의해야 합니다. 종전 주소에 다른 사업자가 있거나 본인과 관련 없는 사람이 서류를 수령할 경우, 법적으로 언제 처분 사실을 알게 된 것으로 인정되는지가 중요하므로, 관련 공단이나 기관에 주소 변경 사실을 명확히 알리고 서류 수령에 각별히 신경 써야 합니다.
2. 제소기간 준수: 행정처분에 불복하여 소송을 제기할 경우, 처분이 있음을 '안 날'로부터 90일 이내에 제소해야 합니다(행정소송법 제20조 제1항). 이 기간을 놓치면 소송 자체가 각하될 수 있으므로, 처분서를 받은 시점을 명확히 확인하고 신속하게 대응해야 합니다.
3. 급여비용 청구 및 인력 배치기준 철저 준수: 장기요양기관은 요양급여 청구 시 서비스 제공 내용, 일수, 횟수, 인력 배치 및 근무시간 등 관련 법규 및 고시의 세부 기준을 철저히 준수해야 합니다. 특히, 인력추가배치 가산금의 경우, 신고된 직종과 기관에서 실제로 근무했는지, 월 기준 근무시간을 충족했는지, 요양보호사의 급여제공시간 중에 사회복지사가 방문했는지 등 구체적인 요건을 충족해야 합니다.
4. 겸직 및 업무 내용의 명확화: 여러 기관을 운영하거나 한 기관 내에서 여러 직종의 업무를 병행할 경우, 각 인력의 직종, 근무 시간, 담당 업무 등을 명확히 구분하고 관련 서류를 정확하게 작성 및 보관해야 합니다. 신고된 내용과 실제 근무 내용이 다를 경우 부당 청구로 간주될 수 있습니다.
5. 이동서비스 차량 신고: 주·야간보호기관의 이동서비스비를 청구하려면, 수급자의 가정에서 기관까지 또는 기관에서 가정까지 모두 '시장·군수·구청장에게 신고된 차량'을 이용하여 서비스를 제공해야 합니다. 수급자 요청에 따른 도보 동행 등은 이동서비스비 지급 요건에 해당하지 않을 수 있습니다.