산부인과 비자극검사 과다 진료비 부과 환급 명령 취소 판결

원고인 산부인과 의사들이 산전 진찰 중 태아안녕검사로 비자극검사를 실시하고 환자들로부터 비용을 받았습니다. 이에 피고인 건강보험심사평가원은 해당 비용이 과다본인부담금에 해당한다고 보고 환급 명령 처분을 내렸습니다. 원고들은 비자극검사가 비급여 진료행위였고 의학적 필요성과 유효성이 있으며 환자 동의를 받았으므로 처분은 위법하다고 주장하며 소송을 제기했으나, 법원은 임의 비급여 진료행위로 받은 비용이 과다본인부담금에서 제외되는 예외 요건이 충족되지 않아 해당 진료비는 과다본인부담금에 해당한다고 판단하며 원고들의 항소를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O): 산부인과 의사들로, 요양기관을 운영하며 환자들에게 비자극검사를 시행하고 진료비를 받은 당사자들입니다.
• 피고 (건강보험심사평가원): 요양기관이 부과한 진료비가 과다본인부담금인지 확인하고 환급을 명하는 처분을 내린 기관입니다.
• 수진자들: 원고들로부터 비자극검사를 받고 진료비를 지불했으며, 피고에게 진료비가 요양급여 대상인지 확인을 요청했던 환자들입니다.

분쟁 상황

원고인 산부인과 의사들은 2009년 3월 15일 이전까지 산전 진찰의 일환으로 태아안녕검사인 비자극검사를 실시하고, 이 사건 수진자들로부터 별지 처분 목록표에 기재된 금액의 진료비를 받았습니다. 피고인 건강보험심사평가원은 이 진료비가 구 국민건강보험법상 본인일부부담금 외의 비용으로서 비급여 항목에 해당하지 않는 '과다본인부담금'이라고 판단했습니다. 이에 피고는 원고들에게 해당 진료비가 과다본인부담금임을 확인하고 수진자들에게 환급하라고 명령하는 처분을 내렸습니다. 원고들은 자신들이 비급여 진료행위로서 비자극검사를 실시한 데에는 불가피한 절차적 사정이 있었고, 비자극검사의 의학적 안정성, 유효성 및 필요성이 충분히 인정되며, 비급여 대상임을 환자들에게 설명하고 동의를 받았거나 동의가 추정되므로 이 사건 진료비는 과다본인부담금에 해당되지 않는다고 주장하며 피고의 처분을 취소해달라는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 요양급여 대상이 아닌 '비자극검사'를 시행하고 환자로부터 받은 비용이 '과다본인부담금'에 해당하는지 여부, 그리고 요양기관이 임의 비급여 진료행위로 받은 비용이 과다본인부담금에서 제외될 수 있는 예외적인 요건, 즉 관련 법령상 비급여 편입 절차 마련 여부, 진료의 의학적 필요성, 환자에 대한 충분한 설명 및 동의 여부가 충족되었는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

원고들의 항소를 모두 기각하고, 항소 제기 이후 발생한 소송총비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다. 이는 건강보험심사평가원이 원고들에게 내린 '과다본인부담금 확인 및 환급 명령 처분'이 적법하다는 것을 의미합니다.

결론

재판부는 원고들의 주장이 이유 없다고 판단하여 원고들의 청구를 모두 기각했고, 이와 동일한 결론을 내린 제1심 판결이 정당하다고 보아 원고들의 항소도 모두 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것)의 여러 조항과 대법원 판례에 따른 법리가 적용되었습니다.

1. 국민건강보험법 제39조 제1항, 제41조: 요양급여의 기준과 본인일부부담금에 관한 규정으로, 요양기관은 원칙적으로 이 기준에 따라 요양급여를 제공하고 비용을 받아야 합니다.
2. 국민건강보험법 제39조 제3항: 요양급여의 대상에서 제외되는 이른바 '법정 비급여' 항목에 관한 규정입니다. 이 조항에 해당하지 않는 임의 비급여 진료는 원칙적으로 과다본인부담금으로 간주될 수 있습니다.
3. 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항: 건강보험심사평가원이 요양기관이 가입자 등으로부터 지급받은 비용 중 과다본인부담금을 확인하고 환급을 명할 수 있는 근거 조항입니다.

요양기관의 임의 비급여 진료행위 및 과다본인부담금 판단 기준: 대법원 판례(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 2010두27646(병합) 전원합의체 판결 등 참조)는 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, 다음의 요건을 모두 충족한다면 과다본인부담금에 해당되지 않을 수 있다고 판시하고 있습니다.

• 당해 진료행위 당시 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성 등을 고려할 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에 있었을 것.
• 해당 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐만 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었을 것.
• 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았을 것.

이 사건에서는 원고들이 비자극검사를 실시할 당시 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10~13조'에 신의료기술 등의 요양급여 결정 신청 및 조정 절차가 마련되어 있었으므로 첫 번째 요건이 충족되지 않았으며, 환자들에게 충분한 설명과 동의를 받았다는 증명도 부족하다고 판단되었습니다. 따라서 원고들이 받은 진료비는 위의 예외 요건을 충족하지 못하여 과다본인부담금에 해당한다는 법리가 적용되었습니다.

참고 사항

요양기관은 요양급여 대상이 아닌 진료행위를 할 경우 관련 법령에 따른 절차를 반드시 준수해야 합니다. 임의 비급여 진료행위가 '과다본인부담금'에 해당하지 않으려면, 관련 법령상 비급여 편입 절차가 없었거나 그 절차를 회피했다고 보기 어려운 상황이었고, 의학적 안전성, 유효성, 그리고 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있으며, 환자에게 진료 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 동의를 받았음을 요양기관이 명확히 증명해야 합니다.

특히 환자에 대한 '충분한 설명과 동의'는 매우 중요하며, 진료의 필요성, 비급여로 진행할 수밖에 없는 이유, 비용 등을 환자가 이해할 수 있을 정도로 상세하고 구체적으로 설명해야 합니다. 단순한 비침습적 진료행위이거나 진료비가 고액이 아니라는 이유만으로 환자의 동의가 쉽게 추정된다고 인정되지 않으므로, 환자의 동의는 객관적인 정황과 증거를 통해 입증되어야 합니다.

비급여 항목으로 진료비를 받을 경우, 환자에게 미리 충분히 고지하고 가급적 서면 동의를 받아두는 것이 추후 분쟁을 예방하는 데 도움이 됩니다. 또한, 새로운 의료기술이나 검사가 건강보험 적용 대상이 아닐 경우, 요양기관은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 따라 요양급여 또는 비급여 대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 조정할 수 있는 절차를 적극적으로 활용해야 합니다.