갑상선암 림프절 전이 보험금 분쟁 판결

원고 A씨가 갑상선암 및 림프절 전이 진단 후 보험사들에게 일반암 보험금 지급을 청구했으나, 보험사들은 전이암은 원발암 기준으로 분류되므로 갑상선암(소액암)에 해당하는 보험금만 지급했다고 주장하며 지급을 거부한 사건입니다. 법원은 림프절 전이암이 갑상선암과 별개의 질환이 아니며, 원발암 기준 분류 특약 및 보험사들의 설명의무 이행이 인정되어 원고의 피고 B 주식회사, C 주식회사에 대한 청구를 기각했고, 피고 D 주식회사에 대한 청구는 부제소 합의를 이유로 각하했습니다.

관련 당사자

• 원고 A씨: 갑상선암 및 림프절 전이암을 진단받고 보험금을 청구한 보험 계약자이자 일부 보험계약의 보험 설계사.
• 피고 B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사들.

분쟁 상황

원고 A씨는 2018년 9월 부산대학교병원에서 '갑상선의 악성 신생물(C73)' 및 '림프절 전이 쇄골상부(C77)' 진단을 받고 좌측 갑상선 엽 절제술 및 좌측 중심경부 임파선 청소술을 받았습니다. 원고는 피고들인 보험사들에게 일반암 진단비, 수술비, 치료보험금 등을 청구했으나, 보험사들은 이 사건 각 보험계약의 약관에 명시된 '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다'라는 특약(이하 '원발암 기준 분류 특약')을 근거로 원고의 림프절 전이암이 원발 부위인 갑상선암에 해당하며 이미 갑상선암 관련 보험금을 지급했다고 주장하며 추가 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 림프절 전이암(C77)이 갑상선암(C73)과 별도의 '암'에 해당하므로 일반암에 상응하는 보험금과 그간 납입한 보험료 반환을 청구하는 소송을 제기했습니다. 원고는 또한 피고들이 '원발암 기준 분류 특약'에 관하여 설명의무를 이행하지 않았으므로 해당 특약을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

1. 원고의 림프절 전이암(C77)이 약관상 일반암으로 인정되어 보험금 지급 대상이 되는지 여부.
2. 보험사들이 '원발암 기준 분류 특약' 및 '갑상선암이 일반암과 달리 취급된다'는 중요한 내용에 대해 설명의무를 이행했는지 여부.
3. 피고 D 주식회사와 원고 사이의 '부제소 합의'가 유효한지 여부.

법원의 판단

1. 이 사건 소 중 피고 D 주식회사에 대한 청구 부분은 각하한다.
2. 원고의 피고 B 주식회사, C 주식회사에 대한 청구를 각 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 림프절 전이암이 원발암인 갑상선암의 진행 정도를 나타낼 뿐 별개의 질환이 아니라고 판단했으며, 약관의 '원발암 기준 분류 특약'이 유효하다고 보았습니다. 또한, 원고 A씨가 일부 보험계약의 보험설계사였으므로 해당 보험사들에 대한 설명의무 위반 주장은 받아들이기 어렵고, 다른 보험사에 대해서도 설명의무를 충실히 이행했다고 판단했습니다. 피고 D 주식회사와의 부제소 합의 또한 유효하다고 보아 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험 약관의 해석 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 보험계약의 목적과 의미를 고려하여 객관적으로 해석해야 합니다. 고객에게 불리한 조항은 고객에게 유리하게 해석하는 것이 일반적입니다. 이 사건에서 법원은 '이 사건 원발암 기준 분류 특약'이 한국표준질병사인분류 지침서에 따라 이차성 악성 신생물이 확인되면 원발 부위를 기준으로 분류한다고 명시되어 있는 점과, 전이암이 원발암의 진행을 나타낼 뿐 별개의 질환이 아니라는 점을 들어 이 특약의 적용이 타당하다고 보았습니다. 이는 갑상선암을 일반암과 정책적으로 달리 취급하겠다는 보험계약의 취지에 부합한다고 판단했습니다.
2. 보험사의 설명의무: 보험사는 보험계약의 중요한 내용에 대해 보험계약자에게 명시하고 설명할 의무가 있습니다. 만약 이를 위반하면 해당 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. '이 사건 원발암 기준 분류 특약'은 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 중요한 내용으로 설명의무 대상에 해당합니다.
   • 원고가 보험설계사였던 경우: 원고 A씨가 제1, 2, 4보험계약의 보험계약자이자 피고 B, D 소속 보험설계사로서 계약을 모집한 담당자였으므로, 원고는 해당 특약의 내용을 잘 알고 있었거나 충분히 예상할 수 있었다고 판단되어 피고 B, D의 설명의무 위반 주장은 받아들여지지 않았습니다. 본인이 보험 전문가적 지위에 있는 경우 설명의무 위반을 주장하기 어렵습니다.
   • 피고 C의 설명의무 이행: 피고 C의 상담원이 청약콜 당시 원고에게 "전이암 진단 확정시 최초 발생한 부위를 기준으로 보장하고 그 부위에 보험금을 지급한 경우에는 추가로 보장하지 않는다"고 설명했으며, 갑상선암이 일반암과 달리 보장된다는 점을 충분히 안내했으므로, 피고 C의 설명의무도 이행되었다고 보았습니다.
3. 부제소 합의의 효력: 당사자 간에 특정 분쟁에 대해 소송을 제기하지 않기로 합의하는 것을 부제소 합의라고 하며, 이러한 합의는 특별한 사정이 없는 한 유효합니다. 합의에 위반하여 제기된 소송은 권리보호이익이 없어 부적법하게 각하될 수 있습니다. 이 사건에서 원고는 피고 D로부터 갑상선암 관련 보험금을 받으면서 '이 사건 원발암 기준 분류 특약과 관련한 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 아니할 것을 확약한다'는 내용의 합의서를 작성했습니다. 법원은 이 합의가 유효하다고 판단하여 피고 D에 대한 원고의 청구를 각하했습니다. 민법상 화해계약의 착오 취소는 분쟁의 대상이 아닌 분쟁의 전제 또는 기초가 된 사항에 착오가 있을 때만 가능하며, 이 사건에서는 그러한 착오가 인정되지 않았습니다.

참고 사항

1. 보험 계약 시에는 '원발암 기준 분류 특약'과 같이 특정 질병의 분류 기준 및 보장 범위에 영향을 미치는 약관 조항의 내용을 반드시 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 전이암이나 유사암 진단을 받은 경우 보험금 지급 기준이 일반적인 '암'과 다를 수 있음을 인지해야 합니다.
2. 본인이 보험 설계사로서 보험 계약을 체결하는 경우, 약관의 중요 내용에 대한 설명의무 이행 여부를 다투기가 어려울 수 있으므로, 해당 약관 내용을 명확히 숙지하고 있어야 합니다.
3. 보험금을 지급받으면서 '부제소 합의'와 같은 합의서에 서명할 경우, 향후 해당 분쟁에 대해 다시 소송을 제기할 수 있는 권리를 포기하는 것이므로 합의 내용과 그 효과를 정확히 이해한 후 신중하게 판단해야 합니다.
4. 한국표준질병사인분류(KCD)상 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물) 진단을 받은 경우, 원발암이 확인되면 원발 부위 암으로 분류되어 보험금 지급 기준이 달라질 수 있음을 알고 있어야 합니다.