보험
이 사건은 보험 가입자가 갑상선암 진단 후 목 림프절 전이암 진단을 받았을 때, 보험 회사가 전이암을 원발 부위인 갑상선암으로 분류하여 일반암보다 적은 보험금을 지급하자, 보험 가입자가 해당 분류 조항에 대한 보험 회사의 설명 의무 위반을 주장하며 추가 보험금을 청구한 사안입니다. 원심 법원은 해당 조항에 대한 설명 의무가 없다고 보았으나, 대법원은 해당 약관 조항이 보험금 지급액에 직접적인 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험 회사는 이를 명확하게 설명할 의무가 있으며, 이를 이행하지 않았다면 해당 조항을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단하여 사건을 원심 법원으로 돌려보냈습니다.
원고 A는 2014년 4월 25일 피고 B 주식회사와 암 진단비 및 수술비 보장을 위한 보험 계약을 체결했습니다. 이 계약에는 '암' 진단 시 보험 가입금액의 100%를 지급하지만, 갑상선암 진단 시에는 20%만 지급한다는 특별 약관이 있었습니다. 또한, '이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)'의 경우 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 '원발부위 기준 분류 조항'도 포함되어 있었습니다. 2022년 12월 21일 원고는 갑상선 절제술 및 림프절 박리술을 받았고, 12월 26일 갑상선암(C73)과 목 림프절 전이(C77.0) 진단을 받았습니다. 원고가 보험금을 청구하자 피고는 이 사건 약관 조항에 따라 갑상선암 기준인 714만 원을 지급했습니다. 이에 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과 별개의 일반암으로 간주되어야 하며, 피고가 '원발부위 기준 분류 조항'에 대해 충분히 설명하지 않았으므로 해당 조항이 계약 내용이 될 수 없다며, 기지급된 금액을 제외한 나머지 5,768만 원의 추가 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다. 원심 법원은 피고에게 설명 의무가 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 이와 달리 판단했습니다.
보험 회사가 갑상선암에서 다른 부위로 전이된 암(이차성 암)의 보험금 지급액을 제한하는 '원발부위 기준 분류 조항'에 대해 보험 가입자에게 충분히 설명해야 할 의무가 있는지 여부입니다. 이는 해당 조항이 보험 계약의 중요한 내용에 해당하는지와 보험 계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었는지에 대한 법적 판단을 요구합니다.
대법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 서울남부지방법원에 다시 돌려보냈습니다. 이는 보험 회사가 중요한 약관 내용을 설명할 의무를 위반했다고 보았기 때문입니다.
대법원은 보험사가 보험 계약자에게 보험금 지급 여부와 금액에 중대한 영향을 미치는 약관 조항에 대해 명확히 설명해야 할 의무를 지키지 않았다면, 해당 조항을 근거로 보험금 지급을 제한할 수 없다고 판결했습니다. 이 결정은 보험 계약자의 권익을 보호하고 보험 회사의 설명 의무를 강화하는 중요한 의미를 가집니다.
이 사건의 핵심 법리는 보험약관의 명시·설명의무에 관한 것입니다. 보험 회사(보험자)는 보험 계약을 체결할 때 보험 가입자(보험계약자 또는 피보험자)에게 보험 약관에 기재된 보험 상품의 내용, 보험료율 체계, 그리고 보험금 지급에 중요한 영향을 미치는 사항 등 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시하고 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회 통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 어떤 행동을 취할지에 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
대법원은 이 사건에서 '이차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우 일차성 악성신생물(암)의 원발 부위를 기준으로 분류한다'는 약관 조항(원발부위 기준 분류조항)이 보험 계약상 '암'의 분류 기준을 정하고 실질적으로 보험금 지급 의무의 존재 여부, 보장 범위, 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적인 사항이라고 판단했습니다. 한국표준질병·사인분류에서 이차성 암이 '암'에서 명시적으로 제외되지 않으므로, 일반인이 이 조항에 대한 설명 없이 갑상선암에서 전이된 이차성 암이 일반암으로 보장받지 못하고 원발 부위 기준의 갑상선암 보장만 받는다는 사실을 예상하기는 어렵다고 보았습니다.
따라서 대법원은 해당 조항이 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 보험 계약자가 이미 잘 알고 있거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하지 않으므로, 보험 회사는 이 조항에 대해 명시·설명의무를 부담한다고 판결했습니다. 만약 보험 회사가 이러한 설명 의무를 위반하여 보험 계약을 체결했다면, 그 약관의 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.
보험 계약을 체결할 때는 단순히 설명을 들었다고 넘어가지 않고, 계약서와 약관의 모든 내용을 꼼꼼하게 읽어봐야 합니다. 특히 암 보험과 같이 특정 질병에 대한 보장 내용은 일반적인 경우와 다르게 적용될 수 있는 조항들이 많으므로, 질병의 정의, 보장 범위, 보험금 지급 기준 및 제한 사항 등을 면밀히 확인하는 것이 중요합니다. 만약 보험 설계사나 직원의 설명이 약관 내용과 다르거나 특정 조항에 대한 설명이 불분명하다면, 서면으로 설명을 요구하거나 명확한 답변을 받아두는 것이 좋습니다. 질병 진단 후 보험금 청구 시 보험 회사의 지급 기준에 이의가 있다면, 관련 약관 조항과 자신의 계약 시 설명을 받았던 내용 등을 근거로 이의를 제기하고 필요시 전문가의 도움을 받는 것을 고려해볼 수 있습니다.
