보험
원고는 피고 보험사와 암진단비 및 암수술비를 보장하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 갑상선암 진단 시 보험가입금액의 20%만 지급하며, 암 분류 시 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다는 내용의 특별약관(이하 '이 사건 약관조항')이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 12월 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받았고, 피고는 이 사건 약관조항에 따라 갑상선암 기준으로 보험금 4,400,000원을 지급했습니다. 그러나 원고는 림프절 전이암이 갑상선암과는 별개의 암으로 보장되어야 하며 피고가 이 사건 약관조항에 대해 충분히 설명하지 않았으므로, '일반암' 기준으로 총 22,000,000원의 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 원심은 이 사건 약관조항이 설명의무 대상이 아니라고 보아 원고의 청구를 기각했으나, 대법원은 해당 약관조항이 보험금 지급 의무 및 보장 범위에 직접적으로 영향을 미치는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상이 된다고 판단했습니다. 결론적으로 대법원은 원심 판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 돌려보내 다시 심리하도록 결정했습니다.
원고는 암보험 가입 후 갑상선암과 함께 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 보험사는 '갑상선암에서 전이된 암은 원발부위인 갑상선암 기준으로 보장한다'는 약관 조항에 따라 갑상선암에 해당하는 적은 보험금만을 지급했습니다. 원고는 림프절 전이암이 독립적인 '일반암'으로 보장되어야 한다며, 보험사가 관련 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 분쟁이 시작되었습니다.
보험약관의 '원발부위 기준 분류조항'이 보험사의 설명의무 대상인 '중요한 내용'에 해당하는지 여부와, 설명의무 위반 시 보험금 지급 범위가 어떻게 되는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다.
대법원은 원심판결을 파기하고 사건을 부산지방법원에 환송했습니다. 대법원은 이 사건 약관조항이 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 핵심적 사항이라고 보았습니다. 따라서 해당 약관조항은 보험계약 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 내용에 해당하므로, 보험사는 이에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 보험사의 설명의무 위반으로 이 사건 약관조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없더라도, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하고, 만약 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하는 것이 합리적이라고 해석해야 한다고 밝혔습니다.
대법원은 보험사가 갑상선암 전이에 대한 보험금 지급 기준을 정한 약관 조항을 제대로 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 판단했습니다. 이에 따라 원심 판결을 파기하고, 이 사건을 다시 심리하도록 하급심 법원으로 돌려보냈습니다.
본 판례는 보험계약법상 보험사의 '명시·설명의무'에 대한 법리를 주요하게 다루고 있습니다. 보험사 및 보험 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재된 중요한 내용, 즉 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동사항 등에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 사회통념상 고객이 계약 체결 여부나 대가를 결정하거나 계약 체결 후 행동을 취하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다. 이러한 설명의무가 인정되는 이유는 보험계약자가 알지 못하는 중요한 약관 내용으로 인해 예측하지 못한 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 약관에 정해진 사항이라도 거래상 일반적이고 공통적인 내용이거나 이미 법령에서 정한 내용을 되풀이하는 정도라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 본 판례에서는 갑상선암에서 전이된 이차성 암의 경우 원발부위 기준으로 보장 범위를 제한하는 약관 조항이 보험금 지급 의무와 직결되는 핵심 사항이므로 설명의무의 대상이 된다고 판단했습니다. 또한 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 개별 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 해석해야 한다고 보았습니다.
보험에 가입할 때는 보험금 지급 조건, 특히 암의 종류나 전이암에 대한 분류 기준을 명시한 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험사고 발생 시 보험금 지급 여부나 금액에 결정적인 영향을 미칠 수 있는 중요한 조항에 대해서는 보험설계사에게 충분히 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 특히 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 삼는 약관의 경우, 특정 암의 전이 여부나 원발 부위 기준 분류가 보험금 지급에 큰 차이를 가져올 수 있으므로 이 부분에 대한 설명을 반드시 확인해야 합니다. 만약 보험사로부터 충분한 설명을 듣지 못했다고 판단되는 약관 조항으로 인해 보험금 지급에 불이익을 받았다면, 법적 조치를 고려할 수 있습니다. 본 판례는 소액사건이라 할지라도 법령 해석의 통일이 필요한 경우 대법원이 적극적으로 판단할 수 있다는 선례를 보여줍니다.
