사무장 병원의 부당 요양급여비 환수 결정에 대한 재량 판단

국민건강보험공단이 불법적으로 개설·운영된 이른바 사무장 병원인 의료법인 A에 대해 요양급여비용 환수 결정을 내렸습니다. 이후 공단은 자체 재량준칙을 적용하여 환수 금액을 일부 감액·조정하는 변경 처분을 하였으나, 의료법인 A는 이 변경 처분 또한 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이라고 주장하며 취소를 구했습니다. 대법원은 국민건강보험공단이 본인일부부담금 부분에 대해 재량권을 행사하지 않은 것이 위법하고, 공단부담금 감액 시 적용한 재량준칙 또한 객관적 합리성이 없어 비례의 원칙에 반하는 재량권 일탈·남용에 해당한다고 보아, 의료법인 A의 주장을 인정한 원심의 판결을 확정했습니다.

관련 당사자

• 원고 (피상고인): 의료법인 A (불법적으로 개설·운영된 이른바 사무장 병원의 명의인)
• 피고 (상고인): 국민건강보험공단 (의료법인 A에 대한 요양급여비용 환수 결정을 내린 기관)

분쟁 상황

국민건강보험공단은 2019년 9월 10일 의료법인 A에 대해 구 국민건강보험법 제57조에 따라 총 7,957,129,870원의 요양급여비용 환수 결정을 내렸습니다. 이후 2020년 9월 9일, 공단은 당초 처분 중 6,271,629,660원 부분을 직권으로 취소했습니다. 그리고 2021년 1월경 불법적으로 개설·운영되는 이른바 사무장 병원에 적용할 새로운 재량준칙인 '불법개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침'을 마련했습니다. 이 재량준칙에 따라 공단은 2021년 6월 1일, 당초 처분 중 직권 취소되고 남은 1,685,500,210원에 대하여 본인일부부담금은 감액하지 않고, 공단부담금 부분만 약 30% 감액하여 총 징수금액을 1,305,169,600원으로 조정하는 변경 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 변경 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 국민건강보험법상 요양급여비용 징수처분 중 환수 결정액에 포함된 '본인일부부담금' 부분이 재량행위에 해당하는지 여부입니다. 또한, 국민건강보험공단이 마련한 재량준칙에 따라 '공단부담금' 부분만 약 30% 감액한 변경 처분이 행정청의 재량권을 일탈하거나 남용하여 위법한지에 대한 판단입니다.

법원의 판단

대법원은 국민건강보험공단의 상고를 기각하고, 상고비용은 피고(국민건강보험공단)가 부담하도록 판결했습니다. 이는 원심이 의료법인 A의 손을 들어준 판결이 옳다는 판단입니다.

결론

대법원은 국민건강보험공단이 의료법인 A에 대한 요양급여비용 환수 결정 과정에서, 본인일부부담금 부분에 대해 재량권이 없다고 오인하여 재량권을 전혀 행사하지 않은 것은 그 자체로 재량권 일탈·남용에 해당하여 위법하다고 보았습니다. 또한, 공단부담금 감액 시 적용한 '불법개설 요양기관 환수결정액 감액·조정 업무처리지침'이라는 재량준칙 자체가 상위 법령 및 비례의 원칙에 반하여 객관적으로 합리성이 없다고 판단했습니다. 이에 따라, 해당 재량준칙을 기계적으로 적용하여 공단부담금 부분을 약 30%만 감액한 처분은 비례의 원칙에 반하는 과도한 조치로서 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이라고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련된 주요 법령 및 법리는 다음과 같습니다. 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 따르면, 국민건강보험공단은 속임수나 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 '전부 또는 일부'를 징수할 수 있습니다. 이는 요양기관에 대한 부당이득징수가 침익적인 성격을 가지므로, 공단에게 징수 금액을 조절할 수 있는 '재량권'이 부여된 '재량행위'임을 의미합니다. 또한, 요양급여비용은 공단이 요양기관에 지급하는 '공단부담금'과 가입자 등이 요양기관에 지급하는 '본인일부부담금'으로 구성되는데, 법 조항에서 이 둘을 구분하여 규정하고 있지 않으므로, 이 두 부분 모두 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거한 재량행위의 대상이 됩니다. 행정청이 처분의 요건과 효과 판단에 재량을 부여받았음에도, 스스로 재량권이 없다고 오인하여 재량권을 전혀 행사하지 않거나, 재량권 행사에 있어 공익과 사익을 제대로 비교형량하지 않은 경우, 이는 '재량권의 불행사' 또는 '재량권 일탈·남용'에 해당하여 해당 처분을 취소해야 할 위법 사유가 됩니다. 상급 행정기관이 정한 업무처리지침이나 법령 해석 기준인 '행정규칙'은 일반적으로 행정조직 내부에서만 효력을 가지며, 대외적으로 국민이나 법원을 구속하는 효력이 없습니다. 따라서 처분이 행정규칙을 위반했다고 해서 무조건 위법한 것은 아니며, 행정규칙을 따랐다고 해서 무조건 적법한 것도 아닙니다. 처분의 적법성은 상위 법령의 규정, 입법 목적, 그리고 비례의 원칙과 같은 법의 일반 원칙에 적합한지 여부에 따라 판단되어야 합니다. 다만, 행정청이 처분에 적용한 행정규칙 자체가 상위 법령에 위반되거나 객관적으로 합리성이 없다고 볼 수 있는 구체적인 사정이 있다면, 이를 따른 처분 역시 위법하다고 평가될 수 있습니다. 부당이득 징수 처분 시에는 요양기관이 실시한 요양급여의 내용, 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설 명의인의 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영 성과의 귀속 여부 및 명의인이 얻은 이익의 정도, 조사 협조 여부 등 여러 사정을 종합적으로 고려하여 재량권을 행사해야 합니다. 이러한 요소들을 제대로 고려하지 않고 비례의 원칙을 위반하여 징수하는 것은 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이 됩니다.

참고 사항

비슷한 문제 상황에 처했을 경우 다음 내용을 참고할 수 있습니다. 국민건강보험공단이 불법적으로 개설·운영된 요양기관에 대해 요양급여비용을 환수하는 처분은 법률상 '재량행위'에 해당합니다. 이는 공단이 상황에 따라 징수 금액의 전부 또는 일부를 조정할 수 있다는 의미입니다. 요양급여비용은 공단이 부담하는 공단부담금과 환자가 부담하는 본인일부부담금으로 나뉘지만, 두 가지 모두 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 재량적으로 징수 여부 및 범위를 결정해야 합니다. 따라서 본인일부부담금 부분에 대해 공단이 재량권이 없다고 오인하여 전혀 감액을 고려하지 않았다면, 이는 재량권 불행사로서 위법한 처분이 될 수 있습니다. 국민건강보험공단이 내부적으로 만든 환수 결정액 감액·조정 지침(재량준칙)이 있더라도, 이 지침 자체가 상위 법령의 규정이나 비례의 원칙과 같은 법의 일반 원칙에 반하여 객관적으로 합리성이 부족하다면, 이를 기계적으로 적용한 처분은 위법할 수 있습니다. 특히, 환수 금액을 결정할 때는 해당 의료기관의 불법성 정도, 실제 요양급여의 내용(적법한 진료였는지 여부), 개설 명의인이 얻은 실질적인 이익의 범위, 조사 협조 여부 등 다양한 개별적인 사정을 구체적으로 고려해야 합니다. 단순히 감액 비율의 한도를 일률적으로 정해 최소 60% 이상의 금액을 항상 징수하도록 하는 등의 기준은 개별 사정을 충분히 반영하지 못하여 비례의 원칙에 위배될 수 있습니다. 따라서 불법 개설 요양기관이라고 하더라도, 실제 운영 과정에서 발생한 개별적이고 구체적인 사정들을 충분히 주장하여 재량권의 일탈·남용 여부를 다투어야 합니다.