협심증 보험금 진단 불확실성 분쟁 사건

이 사건은 보험회사가 피보험자에게 허혈성심질환 진단비를 지급하지 않으면서 발생한 분쟁입니다. 피보험자는 병원에서 '상세불명의 협심증' 진단을 받았고 이를 근거로 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 피보험자가 받은 진단이 약관에서 정한 '진단 확정'의 객관적인 의료기준에 부합하지 않는다며 지급을 거절했습니다. 하급심에서는 피보험자의 손을 들어주었으나, 대법원은 단순히 의사의 진단서만으로는 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없으며, 진단을 뒷받침하는 객관적인 검사 결과가 일반적인 의료기준에 미흡할 경우 추가 심리가 필요하다고 보아 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다.

관련 당사자

• 동부화재해상보험 주식회사 (보험금 지급을 거절한 보험회사)
• A (보험금을 청구한 피보험자)

분쟁 상황

피보험자 A는 동부화재해상보험과 허혈성심질환 진단비 특별약관이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 2011년 9월, A는 흉통을 호소하며 병원에 입원하여 심전도, 심장초음파, 관상동맥조영술 등 여러 검사를 받았습니다. 관상동맥조영술 결과 일부 혈관에 약 20%의 협착이 있었으나 유의미한 협착은 아니었고, 다른 검사에서도 특이 소견은 없었습니다. 담당 의사는 A에게 '상세불명의 협심증'으로 진단하고 진단서를 발급했으며, A는 이를 근거로 보험회사에 진단비 지급을 청구했습니다. 보험회사는 다른 병원 의사들의 의료 자문을 통해 A의 협착이 의미 있는 수준이 아니며 협심증으로 확진하기 어렵다는 소견을 받고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 A는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했고, 1심과 2심 법원은 A의 주장을 인정했으나, 보험회사가 대법원에 상고했습니다.

핵심 쟁점

보험 약관에서 정한 '허혈성심질환 진단 확정'의 의미는 무엇이며, 객관적인 검사 결과가 충분히 뒷받침되지 않은 의사의 진단도 이에 해당하는지, 그리고 보험금 지급을 청구하는 피보험자가 보험사고 발생을 증명해야 하는 책임의 범위는 어디까지인지가 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

대법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 전주지방법원 본원 합의부에 환송했습니다. 이는 보험사고 발생 여부를 판단할 때 의사의 진단서 외에 객관적인 의료기준과 검사 결과의 충분성을 더욱 면밀히 심리하라는 취지입니다.

결론

대법원은 보험 약관상 '허혈성심질환 진단 확정'은 의사의 진단 외에 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등 객관적인 검사 결과가 일반적인 의료기준에 부합해야 한다고 판단했습니다. 의사의 진단이 객관적인 검사 결과에 충분히 뒷받침되지 않거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 사정이 있다면, 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없으므로, 추가적인 심리를 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인해야 한다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험계약 해석의 원칙: 보험계약의 내용은 기본적으로 보험증권이나 약관에 따르지만, 그 내용이 명확하지 않을 경우 계약 체결 경위, 과정, 유사한 보험계약에 대한 보험회사의 실무 처리 관행 등을 종합적으로 고려하여 해석해야 합니다. 이는 보험 약관 해석에 있어 피보험자에게 불리하게 해석되지 않도록 하는 등 공정성을 유지하려는 법적 원칙입니다.
2. 보험사고 발생의 증명 책임: 보험계약에서 정한 보험사고(이 사건에서는 '허혈성심질환 진단 확정')가 발생했다는 사실은 보험금을 청구하는 피보험자 측이 증명해야 합니다. 법률상 어떠한 사실을 주장하는 당사자가 그 사실을 입증해야 하는 원칙(입증책임)이 보험금 청구에도 적용됩니다.
3. 의료법 제3조 (의료기관)​: 이 사건 특별약관은 진단이 '의료법 제3조에서 정한 국내의 병원'에서 의사에 의해 내려져야 한다고 명시하고 있습니다. 이는 진단을 내릴 수 있는 의료기관의 자격을 규정하는 것으로, 진단의 적법성을 판단하는 중요한 기준이 됩니다.
4. 허혈성심질환 진단 확정 기준: 대법원은 약관에 따라 허혈성심질환 진단 확정이 '병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등 객관적인 검사 결과를 기초로 하여야 한다'고 규정한 것은, 이러한 검사 결과가 일반적인 의료기준에 부합하여 '한국표준질병사인분류에서 협심증 등으로 분류되는 허혈성심질환 질병'으로 진단 확정된 경우를 의미한다고 해석했습니다. 따라서 단순히 의사가 진단서를 발급했다고 해서 보험사고로 단정할 수는 없으며, 객관적인 검사 결과가 그 진단을 충분히 뒷받침해야 한다는 법리를 제시했습니다.

참고 사항

보험금을 청구할 때는 진단서뿐만 아니라 진단을 뒷받침하는 심전도, 심장초음파, 관상동맥 조영술 등과 같은 객관적인 의학적 검사 결과를 충분히 확보해야 합니다. 보험 약관에 명시된 질병의 '진단 확정' 기준을 정확히 확인하여 특정 검사 결과나 질병 분류 코드가 요구되는지 알아보는 것이 중요합니다. 의사의 진단이 불분명하거나 객관적인 검사 결과와 일치하지 않는 경우, 보험회사는 보험금 지급을 거절할 수 있으므로, 초기 진단 시 충분한 검사와 명확한 진단을 요구하는 것이 좋습니다. 만약 의학적 진단에 대한 이견이 발생한다면, 다른 의료기관의 추가 소견이나 정밀 검사를 통해 진단의 객관성과 타당성을 높이는 노력이 필요합니다. 보험사고 발생 여부는 보험금을 청구하는 피보험자가 증명해야 할 책임이 있다는 점을 명심하고 관련 자료를 철저히 준비해야 합니다.