기타 금전문제 · 행정
재가 장기요양기관이 소속 요양보호사의 변경 및 추가 사항을 보험사에 통보하고 승인을 받았으나, 해당 요양보호사들의 추가 보험료를 즉시 납부하지 않고 추후 정산하기로 한 상황에서, 국민건강보험공단이 이를 전문인 배상책임보험 미가입으로 보아 장기요양급여비용 환수 처분을 내렸습니다. 법원은 해당 보험계약의 특별약관에 따라 보험료가 추후 정산될 예정이었더라도 이미 보험 가입 절차가 완료되었고 보험 보장이 개시된 것으로 보아, 국민건강보험공단의 환수 처분이 위법하다고 판단하여 취소했습니다.
원고는 재가 장기요양기관을 운영하며 요양보호사들을 위한 전문인 배상책임보험을 단체 계약으로 가입하고 연간 보험료를 납부했습니다. 이후 요양보호사들의 고용 및 퇴직으로 인해 세 명의 요양보호사(E, F, G)가 피보험자로 추가 또는 변경되었고, 원고는 즉시 보험사에 이를 신청하여 승인을 받았습니다. 그러나 추가된 요양보호사들에 대한 일 단위 환산 보험료 총 19,800원은 보험기간 만료일까지 납부되지 않은 채 정산이 미뤄졌습니다. 이후 국민건강보험공단이 현지확인 심사를 통해 이 사실을 확인하고, 해당 요양보호사들이 전문인 배상책임보험에 미가입된 것으로 판단하여 원고에게 이미 지급된 장기요양급여비용 15,316,970원을 환수하겠다는 처분을 내렸습니다. 원고는 이 처분이 부당하다며 소송을 제기했습니다.
재가 장기요양기관이 소속 요양보호사를 전문인 배상책임보험에 추가하거나 변경하는 과정에서, 추가 보험료가 즉시 납부되지 않고 보험기간 만료일에 정산하기로 한 경우, 해당 요양보호사들이 전문인 배상책임보험에 가입된 것으로 볼 수 있는지 여부가 주요 쟁점이 되었습니다. 또한, 보험료 미납을 이유로 장기요양급여비용을 환수 처분한 국민건강보험공단의 조치가 정당한지에 대한 판단이 필요했습니다.
법원은 피고 국민건강보험공단이 2018년 1월 9일 원고에게 부과한 장기요양급여비용 15,316,960원의 환수 처분을 취소한다고 판결했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.
법원은 원고가 보험사 D 주식회사와 체결한 전문인 배상책임 보험계약의 '보험료정산 추가특별약관' 등을 근거로, 비록 추가된 요양보호사 3인에 대한 보험료가 보험기간 만료일까지 정산되지 않았더라도, 보험 가입 절차는 이미 이행되었고 보험사의 보장 의무는 유효하게 개시되었다고 판단했습니다. 특히 해당 약관이 피보험자의 추가·교체가 잦은 단체 보험의 특성을 고려하여 보험료 납입·정산 시기를 보험기간 만료일까지 연기해주고 그 기간 동안 발생한 사고를 보장하는 취지를 가진다는 점을 강조했습니다. 따라서 원고가 전문인 배상책임보험에 가입하지 않았다는 전제하에 이루어진 국민건강보험공단의 환수 처분은 위법하다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 주로 '노인장기요양보험법'과 관련 고시, 그리고 보험계약의 '약관' 해석에 관련된 사안입니다.
노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 및 제4호는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법 또는 법상의 원인 없이 장기요양급여비용을 지급받은 경우 해당 비용을 환수할 수 있도록 규정하고 있습니다. 국민건강보험공단은 원고가 전문인 배상책임보험 미가입 상태로 급여를 청구했다고 보아 이 규정을 적용하여 환수 처분을 내렸습니다. 그러나 법원은 원고가 부정한 방법으로 급여를 청구한 것이 아니라고 보아 이 규정의 적용이 잘못되었다고 판단했습니다.
행정절차법 제23조 제1항은 행정청이 처분을 할 때 당사자에게 그 근거와 이유를 제시해야 한다고 정하고 있습니다. 원고는 처분서에 구체적인 처분 사유나 산출 방식이 명시되지 않아 절차적 위법이 있다고 주장했으나, 법원은 원고가 처분 사유를 충분히 알 수 있었다고 보아 절차적 위법 주장을 받아들이지 않았습니다.
장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 (2016. 12. 22. 보건복지부고시 제2016-242호로 개정되기 전의 것) 제10조 및 제68조 제2항은 장기요양기관이 종사자별로 전문인 배상책임보험에 가입해야 한다고 규정하고 있으며, 미가입 시 급여비용이 감액 산정된다고 명시하고 있습니다. 이 사건의 핵심 쟁점은 원고가 해당 요양보호사들에 대해 '가입'했는지 여부에 대한 해석이었습니다.
법원은 보험계약의 **'보험료정산 추가특별약관'**의 내용을 중요하게 해석했습니다. 이 약관은 단체 보험의 특성을 고려하여, 피보험자 추가·교체 시 보험료 납입·정산 시기를 보험기간 만료일까지 연기해주고, 그 보험기간 동안 발생한 보험사고에 대해서는 보험료 납입 여부와 관계없이 보장한다는 취지를 가지고 있었습니다. 따라서 법원은 비록 보험료가 즉시 납부되지 않았더라도 보험 가입 절차를 이행하고 보험사의 승인을 받았다면, 해당 요양보호사들은 전문인 배상책임보험에 가입된 것으로 보아야 한다고 판단했습니다. 이는 '가입'의 의미를 단순히 보험료 완납 여부가 아닌, 보험계약의 전반적인 약관과 보장 취지를 고려하여 해석한 것입니다.
유사한 문제 상황에 처했을 때,
