악성림프종 보험금 청구 기각 사건

원고는 2016년 보험사와 'D' 보험계약을 체결했으며, 약관에는 암 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사 소견을 기초로 내려야 하고, 불가능할 경우 문서화된 기록 또는 증거가 필요하다고 명시되어 있었습니다. 고액암으로 진단확정 시 5천만 원 또는 1억 원의 보험금이 지급됩니다. 원고는 2018년 주치의로부터 악성림프종으로 최종 진단받았다며 고액암 진단보험금 5천만 원을 청구했습니다. 하지만 법원은 원고가 약관에 명시된 진단확정 요건을 충족하지 못했고, 항암치료 및 조혈모세포이식술이 악성림프종뿐 아니라 혈구탐식성 림프조직구증에도 동일하게 효과가 있어 악성림프종의 확정진단 근거가 될 수 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'D' 보험계약을 체결하고 고액암 진단보험금 5천만 원의 지급을 청구한 사람
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험사
• 주치의 F: 원고를 진료하고 진단서를 발급한 경북대병원(이후 G병원으로 이직)의 의사
• E단체: 원고의 진료기록 감정촉탁을 담당한 기관
• 경북대병원: 원고가 치료받은 병원

분쟁 상황

원고는 피고 보험사와 'D' 보험계약을 체결하였으며, 약관에 따라 고액암으로 진단확정 시 보험금을 받을 수 있었습니다. 원고는 주치의로부터 '악성림프종'(한국표준질병분류번호 C85.9) 진단을 받았다고 주장하며 보험사에 5천만 원의 고액암 진단보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 원고의 진단이 약관에서 정한 '확정진단' 요건을 충족하지 못한다고 판단하여 보험금 지급을 거부했고, 이에 원고가 보험금 지급을 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 보험 약관에 따른 '악성림프종'의 확정진단 요건이 충족되었는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히, 조직검사 등 객관적인 의학적 검사 소견 없이 주치의의 진단서만으로 확정진단으로 볼 수 있는지, 그리고 원고가 받은 치료가 악성림프종 확정진단의 근거가 되는지가 주된 쟁점이었습니다.

법원의 판단

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 원고의 주치의가 2018년 11월 15일 발급한 진단서에 '악성림프종'이 최종 진단으로 기재되어 있음을 인정했습니다. 그러나 보험 약관에서 정한 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사 소견을 기초로 한 진단이 불가능했다고 보기 어렵고, 이를 인정할 증거도 부족하다고 판단했습니다. 특히 진료기록 감정 결과에 따르면 원고의 중증 혈소판감소증으로 림프절 조직생검이 어려웠을 것으로 추정되지만, 이후 혈구감소증이 호전된 뒤에도 림프종 확진을 위한 조직검사를 다시 시행하지 않은 이유를 확인할 수 없었습니다. 또한 원고가 받은 항암치료 및 조혈모세포이식술은 악성림프종뿐만 아니라 혈구탐식성 림프조직구증에도 효과가 있는 치료이므로, 이 치료만으로 악성림프종의 확정진단이 내려졌다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 결국 주치의의 진단서 기재 외에 의무기록상 악성림프종이 확정진단으로 기재된 부분을 발견할 수 없으며, 주치의가 진단명을 변경한 경위나 근거도 명확하지 않아 원고의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

▶ 보험 약관의 해석: 보험 약관은 당사자 간의 권리 의무를 정하는 계약의 내용이므로, 그 의미를 명확히 해석해야 합니다. 특히 보험금 지급 조건과 관련하여 '진단확정'과 같은 중요한 개념은 약관에 명시된 구체적인 기준과 절차를 따라야 합니다. 이 사건에서 법원은 악성림프종의 진단확정에 대해 '병리 또는 진단검사의학 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다'는 약관 내용을 엄격하게 적용했습니다. 이는 보험계약의 해석에 있어 문언의 의미를 중시하고, 객관적인 증거를 요구하는 법리적 태도를 보여줍니다. ▶ 진단의 의학적 근거: 질병의 진단은 단순한 임상적 추정이나 의사의 주관적 판단을 넘어 객관적인 의학적 검사 결과에 기초해야 합니다. 특히 보험금 지급과 같이 중요한 법적 효력을 가지는 진단은 더욱 그러합니다. 이 판결에서는 혈소판감소증으로 조직검사가 어려웠던 초기 상황은 인정했으나, 이후 호전된 상태에서 조직검사를 다시 시도하지 않은 점, 그리고 항암치료나 조혈모세포이식이 여러 질병에 공통으로 적용될 수 있다는 점을 들어 악성림프종 확정진단 근거로 부족하다고 판단했습니다. 이는 의학적 진단이 법적 분쟁에서 증거로서 인정받기 위해서는 충분하고 합리적인 의학적 근거가 수반되어야 함을 강조합니다. ▶ 입증책임: 일반적으로 소송에서 자신의 주장을 뒷받침하는 사실에 대한 입증책임은 그 사실을 주장하는 당사자에게 있습니다. 이 사건에서는 원고가 보험금을 청구하는 주장을 했으므로, 보험금 지급 요건인 '악성림프종의 확정진단'이 약관에 따라 내려졌다는 사실을 원고가 입증해야 할 책임이 있었습니다. 법원은 원고가 제출한 증거만으로는 약관에서 정한 확정진단을 입증하기에 부족하다고 보아 원고의 청구를 기각했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 '진단확정'의 기준과 방법을 약관을 통해 정확히 이해하는 것이 중요합니다. 특히 암이나 중대 질병 진단 시에는 조직검사 등 객관적이고 의학적인 근거가 명확히 뒷받침되어야 보험금 청구에 유리합니다. 주치의의 최종 진단서 외에도 의무기록에 명시된 진단 코드와 진단 근거가 약관 기준을 충족하는지 반드시 확인해야 합니다. 만약 의학적 사정으로 인해 약관상의 특정 검사가 불가능할 경우, 그에 대한 명확한 의학적 소견과 대체 진단 근거를 문서화해두는 것이 중요합니다. 치료 내용만으로는 질병의 확정진단 근거가 되지 않을 수 있으므로, 어떤 질병에 대한 치료였는지 명확히 기록해두어야 합니다.