요양병원 환자 본인부담금 할인 유인 및 부당 청구 환수 사건

의료법인 A가 운영하는 C요양병원은 2016년부터 2018년까지 환자들에게 본인부담금을 할인해주어 환자를 유인하고, 실제 환자가 납부하지 않은 할인액을 포함하여 본인부담상한액을 초과한 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하여 총 1,729,425,360원을 지급받았습니다. 이에 국민건강보험공단은 해당 금액을 환수하는 처분을 내렸고 의료법인 A는 이 환수처분이 부당하다고 소송을 제기했으나 법원은 공단의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고: 의료법인 A (C요양병원을 운영하며 환자 유인 및 부당 청구로 환수 처분을 받은 병원)
• 피고: 국민건강보험공단 (요양병원에 대한 요양급여비용 환수 처분을 내린 기관)
• 이 사건 수급자들: C요양병원에 입원하며 본인부담금을 할인받은 환자들
• F: 이 사건 요양기관의 행정원장 (환자 유인행위로 벌금형을 선고받음)

분쟁 상황

C요양병원은 환자들을 유치할 목적으로 실제 진료비에서 환자가 부담해야 할 본인일부부담금을 할인해 주었습니다. 이 과정에서 병원은 환자들로부터 실제로 납부받은 금액이 아닌, 할인이 적용되기 전의 금액을 기준으로 본인부담상한액을 초과한 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받았습니다. 공단은 이 사실을 확인하고 병원이 부당하게 받은 요양급여비용 1,169,618,360원과 559,807,000원을 환수하는 처분을 내렸습니다. 병원 측은 이러한 환수처분이 부당하다고 주장하며 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 환자 본인부담금을 할인하여 실질적으로 납부받지 않았음에도 불구하고, 본인부담상한액을 초과한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 행위가 국민건강보험법상 '부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우'에 해당하는지, 그리고 이에 대한 환수처분이 신뢰보호의 원칙이나 비례의 원칙에 위배되는지 여부입니다.

법원의 판단

원고 의료법인 A의 청구를 모두 기각하며, 소송비용은 원고가 부담합니다. 이는 피고 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수처분이 정당하다는 취지입니다.

결론

법원은 '본인이 부담한 비용'은 환자가 요양기관에 실제로 납부한 금액의 합산액으로 해석해야 한다고 보았습니다. C요양병원이 환자들에게 본인부담금을 할인해 주어 실제 납부액이 본인부담상한액을 초과하지 않았음에도 초과금을 청구한 것은 국민건강보험법 제57조 제1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우'에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 공단이 '부담'의 의미에 대해 공적 견해표명을 했다고 볼 수 없고, 요양기관의 환자 유인행위는 공익에 반하므로 신뢰보호의 원칙 위반 주장도 받아들이지 않았습니다. 환수처분 전액이 정당한 요양급여비용을 원상회복하고 건강보험 재정 건전성을 도모하는 데 필요하며, 요양기관의 불법적인 환자 유인행위를 고려할 때 비례의 원칙에도 위배되지 않는다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

국민건강보험법 제57조 제1항은 '공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있다'고 규정하고 있습니다. 본 사건에서 법원은 요양기관이 받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 일체를 '부당한 방법'으로 해석했습니다. 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조는 본인부담상한액 제도의 근거 법령으로, 법원은 '본인이 부담한 비용'을 환자가 요양기관에 '실제로 지급한 본인일부부담금의 합산액'으로 명확히 해석했습니다. 의료법 제27조 제3항은 영리를 목적으로 환자를 의료기관으로 유인하는 행위를 금지하고 있으며, 본 사건에서 요양병원의 본인부담금 할인은 이 조항을 위반한 행위로 보아 형사처벌의 근거가 되었습니다. 또한, 행정법상의 신뢰보호의 원칙과 비례의 원칙에 대한 판단도 이루어졌는데, 행정청의 공적인 견해표명이 없었고 요양기관의 부당한 행위가 있었으므로 환수처분이 정당하다고 판단되었습니다.

참고 사항

요양기관은 환자의 본인부담금을 면제하거나 할인하는 방식으로 환자를 유인하는 행위를 절대 해서는 안 됩니다. 이는 의료법 위반으로 형사처벌을 받을 수 있으며 국민건강보험법에 따라 부당하게 받은 요양급여비용을 전액 환수당할 수 있습니다. 국민건강보험공단이 시행하는 '본인부담상한제'는 환자가 연간 실제로 납부한 본인부담금이 상한액을 초과할 때 그 초과금을 돌려주는 제도이므로, 실제 납부되지 않은 금액을 기준으로 초과금을 청구하는 것은 부당 청구에 해당합니다. 2020년부터 요양병원의 본인부담상한액 초과금은 공단이 환자에게 직접 환급하는 방식으로 변경되었으므로, 요양기관은 청구 방식 변경 사항을 반드시 숙지해야 합니다.