선박 품질 관리 중 어깨 부상 요양불승인 취소 소송

선박 품질 관리 업무를 하던 원고가 교통사고 후 어깨 부상으로 요양급여를 신청했으나, 피고 근로복지공단은 상병 불확인 및 업무/사고와의 관련성 부족을 이유로 불승인했습니다. 원고는 이 처분이 부당하다며 취소 소송을 제기했으나, 법원은 원고의 '우측 견관절부 어깨충격증후군'은 상병이 확인되지 않고, '우측 견관절부 회전근개 부분 파열'은 업무나 교통사고로 인해 발병하거나 악화되었다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 (A): 선박 품질 관리 업무를 수행했던 근로자. 교통사고와 업무로 인한 어깨 부상을 주장하며 요양급여를 신청했으나 불승인되자 취소 소송을 제기함.
• 피고 (근로복지공단): 근로자의 요양급여 신청을 심사하고 승인 여부를 결정하는 기관. 원고의 어깨 부상이 업무나 사고와 관련 없거나 상병이 확인되지 않는다는 이유로 요양급여 불승인 처분을 내림.

분쟁 상황

원고는 2007년부터 선박 품질 관리 업무를 수행하던 중 2023년 6월 16일 출장 중 교통사고를 당했습니다. 사고 이후 목, 어깨, 손목 통증을 호소하며 치료를 받았고, 특히 우측 어깨 부위에 회전근개 부분 파열과 어깨충격증후군 진단을 받고 수술까지 받았습니다. 원고는 교통사고와 더불어 선박 내 협소한 공간에서 불편한 자세로 업무를 수행하며 어깨를 자주 부딪치는 등 업무상 부담으로 이 사건 상병이 발병했다고 주장하며 근로복지공단에 요양급여를 신청했습니다. 그러나 근로복지공단은 '우측 견관절부 어깨충격증후군'은 상병을 확인할 수 없고, '우측 견관절부 회전근개 부분 파열'은 업무 중 어깨 부담이 높다고 보기 어렵다는 이유로 요양불승인 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 이 불승인 처분을 취소해달라고 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

원고의 '우측 견관절부 어깨충격증후군'의 존재 여부 및 진단 신뢰성, '우측 견관절부 회전근개 부분 파열'이 선박 품질 관리 업무 또는 교통사고로 인해 발병하거나 악화되었는지 여부, 그리고 이 모든 사정을 종합하여 근로복지공단의 요양불승인 처분이 적법한지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 원고의 '우측 견관절부 어깨충격증후군'에 대해서는 제3 의료기관의 영상 감정 결과 어깨충격증후군을 진단할 소견이 관찰되지 않아 주치의 진단만으로는 상병 존재를 인정할 수 없다고 판단했습니다. '우측 견관절부 회전근개 부분 파열'에 대해서는 원고의 선박 품질 관리 업무가 어깨에 상당한 부담을 준다고 보기 어렵고, 직업환경의학과 감정의도 업무 관련성에 부정적 소견을 제시했으며, 교통사고 당시 충격 부위와 사고 직후 진료 기록에 우측 어깨 통증 호소가 명확하지 않았던 점 등을 종합하여 업무나 사고로 인한 발병 또는 악화를 인정하기 어렵다고 보았습니다. 따라서 근로복지공단의 요양불승인 처분이 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 「산업재해보상보험법」상 '업무상 질병' 및 '요양급여' 인정 요건에 대한 해석과 관련된 사례입니다.

「산업재해보상보험법」 제37조 (업무상의 재해의 인정 기준)​ 에 따르면, 업무상의 재해는 근로자가 업무수행 중 발생한 사고나 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미합니다. 특히 질병의 경우, 그 질병이 업무에 기인하여 발생하였거나 업무로 인해 현저히 악화되었음이 의학적으로 인정되어야 하며, 이를 '업무와 상병 간의 상당인과관계'라고 합니다. 즉, 근로자가 수행한 업무가 질병 발생 또는 악화의 원인이 되었다는 의학적 인과관계가 충분히 입증되어야 요양급여를 받을 수 있습니다.

이 판례에서 법원은 다음 두 가지 쟁점에 초점을 맞춰 판단했습니다:

1. 상병의 존재 여부: '우측 견관절부 어깨충격증후군'의 경우, 법원은 주치의의 임상 소견보다는 제3의 의료기관(L병원)의 감정의 소견, 즉 MRI 영상에서 해당 질환을 진단할 만한 소견이 관찰되지 않는다는 객관적인 의학적 증거를 더 신뢰했습니다. 이는 요양급여 신청 시 주장하는 상병이 실제로 존재하고 의학적으로 확인되어야 함을 의미합니다.

2. 업무 또는 사고와의 인과관계: '우측 견관절부 회전근개 부분 파열'의 경우, 법원은 다음 사항들을 종합적으로 고려하여 업무 또는 사고와의 인과관계가 부족하다고 판단했습니다.

   • 업무 부담 정도: 원고의 선박 품질 관리 업무가 어깨에 높은 부담을 주는 작업이라고 단정하기 어렵다고 보았습니다.
   • 의학적 소견: 정형외과 및 직업환경의학과 감정의들은 해당 상병이 심각한 수준이 아니며 일상생활에서도 충분히 발병할 수 있는 상태라고 보았고, 직업환경의학과 감정의는 원고의 업무와 상병 간의 관련성에 대해 부정적 소견을 제시했습니다.
   • 사고와의 관련성: 교통사고의 주 충격 부위가 운전석 앞바퀴 쪽으로 추정되며, 우측 어깨에 회전근개 파열을 유발할 정도의 강한 충격이 전달되었다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 또한 사고 직후 원고의 주된 통증 호소 부위가 좌측 어깨와 손목이었고, 우측 어깨 통증은 약 2주 후에야 나타난 점도 인과관계 입증에 불리하게 작용했습니다.

이는 질병이 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무 또는 재해와 질병 사이에 명확하고 합리적인 인과관계가 객관적인 증거로 입증되어야 한다는 법리를 보여줍니다. 단순히 근로자가 업무를 수행하다가 다쳤다고 주장하거나 사고를 겪었다는 사실만으로는 불충분하며, 해당 질병이 업무 환경이나 사고의 충격과 직접적인 관련이 있음을 의학적, 객관적 증거로 입증해야 합니다.

참고 사항

유사한 문제 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다:

• 객관적인 의료 기록 확보의 중요성: 특정 상병이 업무상 재해로 인정받기 위해서는 주치의의 소견 외에도 MRI, X-ray와 같은 객관적인 영상 자료가 매우 중요합니다. 여러 의료기관의 소견이 다를 경우, 독립적인 의료기관의 감정 결과가 결정적인 역할을 할 수 있으므로, 가능한 한 객관적인 의학적 증거를 충분히 확보해야 합니다.
• 상병 발생 시점과 경과의 정확한 기록: 사고나 업무상 부상이 발생한 직후 통증 부위와 증상의 변화, 그리고 진료 시 의사에게 호소한 내용을 정확하게 기록하고 관련 의료 기록을 꾸준히 보관하는 것이 필수적입니다. 사고 직후와 시간이 흐른 뒤의 진료 기록에 차이가 있다면, 상병과 업무 또는 사고 간의 인과관계를 입증하는 데 불리하게 작용할 수 있습니다.
• 업무 환경 및 강도의 구체적 입증: 본인의 업무가 특정 신체 부위에 부담을 주었다고 주장할 때는 '협소한 공간', '불편한 자세'와 같은 추상적인 설명보다는, 어떤 동작을 얼마나 자주, 어떤 강도로 반복했는지, 어떤 물건을 취급했는지 등 업무 강도와 부담을 객관적으로 입증할 수 있는 자료(업무 매뉴얼, 동료 진술, 작업 환경 사진이나 영상 등)를 상세하게 준비해야 합니다.
• 다른 원인(교통사고 등)과의 인과관계 명확화: 업무 외적인 사고(예: 교통사고)로 인해 부상이 발생했다고 주장할 경우, 사고의 종류, 충격의 정도, 신체에 미친 직접적인 영향, 그리고 발생한 상병과의 직접적인 연관성 등을 명확하게 설명하고 이를 뒷받침할 수 있는 사고 보고서, 차량 손상 사진, 병원 진단서 등을 준비하여야 합니다. 특히 사고 경과와 상병 발현 시점의 일치 여부가 중요합니다.
• 기존 질환 및 퇴행성 변화에 대한 고려: 어깨 회전근개 파열과 같은 질환은 퇴행성으로도 발생할 수 있습니다. 따라서 업무나 사고로 인해 기존 질환이 악화되었음을 주장할 경우, 업무나 사고가 기존 질환의 악화에 얼마나 기여했는지에 대한 의학적 소견이 인과관계 입증에 매우 중요합니다.