고령 환자 심장 시술 건강보험 적용 기준 불인정 사건

서울대학교병원이 고령 환자 A에게 고가의 심장 시술(CRT-D)을 시행하고 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했으나, 심사평가원이 시술이 국민건강보험법령상 요양급여 지급 기준에 부합하지 않는다며 약 2,500만 원의 급여비용을 감액 조정했습니다. 병원은 이 조치에 불복해 소송을 제기했지만, 법원은 관련 고시가 대외적 구속력을 가진 법령보충적 행정규칙이며 환자가 시술 전 3개월 이상 약물치료를 받지 않아 기준을 충족하지 못했으므로 감액조정 처분은 적법하다고 판단하여 병원의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 서울대학교병원: 건강보험요양기관인 분당서울대학교병원을 운영하며, 환자에게 시술을 시행하고 요양급여비용을 청구한 법인입니다.
• 건강보험심사평가원: 요양급여비용의 심사를 담당하며, 이 사건 시술의 요양급여비용 감액조정 처분을 내린 기관입니다.
• 환자 A: 80세 여성으로, 중증 심부전으로 이 사건 시술(CRT-D)을 받은 당사자입니다.

분쟁 상황

서울대학교병원 산하 분당서울대학교병원에서 80세 중증 심부전 환자에게 고가의 심장재동기화치료(CRT-D) 시술을 시행하고 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했습니다. 하지만 심사평가원은 해당 시술이 보건복지부 고시에서 정한 '3개월 이상의 적절한 약물치료'라는 요양급여 인정 기준을 충족하지 못했다고 보아 약 2,500만 원의 급여비용을 감액했습니다. 병원은 이 처분이 부당하다며 이의신청과 심판 청구를 거쳐 행정소송까지 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. 보건복지부장관 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'이 대외적 구속력을 갖는 '법령보충적 행정규칙'인지 여부. 2. 이 사건 시술(CRT-D)이 해당 고시에서 정한 '3개월 이상의 적절한 약물치료' 요건을 충족했는지 여부.

법원의 판단

법원은 서울대학교병원의 청구를 기각하며, 건강보험심사평가원의 감액조정 처분이 적법하다고 판결했습니다.

결론

고가의 의료 시술에 대한 요양급여비용 지급 여부는 단순히 의학적 필요성뿐만 아니라, 관련 법령 및 보건복지부 고시에서 정한 세부적인 인정 기준을 엄격히 충족해야 하며, 해당 고시는 대외적 구속력을 가지는 것으로 판단되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 국민건강보험법 제41조 제2항 (요양급여의 기준): 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있습니다. 2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항: 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있습니다. 3. 법령보충적 행정규칙의 법적 성격: 상위 법령의 위임에 따라 제정된 고시는 상위 법령과 결합하여 대외적으로 국민이나 요양기관을 구속하는 법규명령으로서의 효력을 가지는 '법령보충적 행정규칙'에 해당합니다. 본 판례에서는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시가 이러한 법적 성격을 가진다고 보았습니다. 따라서 요양기관은 고시에서 정한 절차와 요건을 준수해야만 요양급여비용을 지급받을 수 있습니다. 4. 요양급여비용 청구권 확인의 의미: 건강보험심사평가원이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분을 감액하더라도, 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용 청구권을 제한하거나 삭감하는 것이 아니라, 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가집니다. 요양급여가 기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 요양기관이 증명해야 합니다. 5. 요양급여 인정의 재정적 요인 고려: 국민건강보험제도의 재정 건전성 유지와 가입자들의 보험료 부담을 고려하여, 요양급여는 비용효과성을 충분히 고려해야 하며, 재정적 요인을 고려한 정책적 판단 또한 존중될 필요가 있습니다. 특히 고가의 비가역적 시술의 경우 더욱 엄격한 요건 하에 신중하게 실시되어야 합니다.

참고 사항

1. 급여 기준 사전 확인: 고가의 시술이나 치료를 계획할 때, 해당 시술이 건강보험 요양급여의 인정 기준을 충족하는지 사전에 반드시 확인해야 합니다. 특히 보건복지부 고시 등으로 정해진 세부 기준은 법적 구속력을 가지므로 그 내용을 정확히 파악하는 것이 중요합니다. 2. 의료 기록 관리: 요양급여 인정 기준 중 '3개월 이상의 약물치료'와 같은 기간이나 특정 치료 이력 요구 사항이 있는 경우, 이를 증명할 수 있는 진료 기록이나 처방 기록을 철저히 관리해야 합니다. 3. 비급여 가능성 고려: 만약 건강보험 요양급여 인정 기준에 부합하지 않더라도, 의학적으로 시술이 꼭 필요하다고 판단되는 경우 환자 본인 부담으로 비급여 시술을 고려할 수 있습니다. 급여 여부와 별개로 치료 자체는 가능합니다. 4. 심사 과정 이해: 요양급여비용 심사 과정에서 이의가 제기될 경우, 관련 법령과 고시를 근거로 주장해야 하며, 단순히 의학적 필요성만을 내세우는 것만으로는 부족할 수 있습니다.