요양병원 허위청구 및 입원료 차등제 위반으로 업무정지 및 환수 처분 사건

원고는 요양병원을 운영하면서 실제 입원하지 않은 환자에 대해 입원료를 청구하고, 의사 및 간호인력 확보 수준을 허위 신고하여 높은 등급의 입원료를 부당하게 청구한 사실이 현지조사에서 적발되어 보건복지부장관으로부터 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분을, 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받았습니다. 이에 원고는 위 처분들의 취소를 구하였으나 법원은 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: C요양병원(국민건강보험법상 요양기관 겸 의료급여기관) 개설 및 운영 의료인
• 피고 보건복지부장관: 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 처분 권한을 가진 정부 기관의 장
• 피고 국민건강보험공단: 요양급여비용의 부과 징수, 지급 등 건강보험 업무를 관리 운영하며 부당이득 환수 처분 권한을 가진 공법인

분쟁 상황

보건복지부 조사공무원은 2016년 4월 18일부터 2016년 4월 22일까지 5일간 이 사건 병원에 대하여 조사대상기간을 2013년 3월부터 2016년 2월까지 총 36개월로 하여 현지조사를 실시했습니다. 조사 결과, 요양급여비용 부당청구와 의료급여비용 부당청구 사실이 확인되었습니다.

주요 부당청구 내역은 다음과 같습니다:

1. 입원일수 거짓청구: 일부 수진자가 실제 입원하지 않았음에도 입원하여 진료한 것으로 처리하여 입원료 등 2,453,620원의 요양급여비용을 거짓 청구했습니다.
2. 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구 (총 350,404,630원 요양급여비용 및 42,109,460원 의료급여비용): 가. 의사 인력 확보 수준 허위 신고: 2014년 1/4분기 적용 평균 환자 수는 213.49명임에도 205.77명으로 신고하여 의사등급 2등급을 1등급으로 부당하게 청구했습니다. 나. 간호 인력 확보 수준 허위 신고: 2013년 3/4분기부터 2014년 1/4분기까지 간호등급 3등급을 2등급으로, 2014년 2/4분기 및 2014년 4/4분기에는 간호등급 2등급을 1등급으로 허위 신고하여 요양급여비용을 청구했습니다. 다. 입원료 감산 미적용: 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하여 요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산해야 함에도, 2014년 1/4분기부터 2014년 2/4분기까지 감산하지 않고 요양급여비용을 청구했습니다.

핵심 쟁점

요양병원이 환자의 실제 입원 여부 및 의료인력(의사 간호인력) 확보 수준을 허위로 신고하여 요양급여비용과 의료급여비용을 부당하게 청구했는지 여부 및 이에 따른 업무정지 환수 처분이 관련 법령에 따라 정당한지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 보건복지부장관의 업무정지 처분과 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 모두 정당하다고 판단한 것입니다.

결론

법원은 요양병원 현지조사 결과 드러난 입원일수 거짓청구, 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구 등 원고의 부당청구 행위가 명백하다고 보았습니다. 이에 따라 보건복지부장관이 내린 업무정지 처분(50일간 요양기관 업무정지 처분, 40일간 의료급여기관 업무정지 처분)과 국민건강보험공단이 내린 요양급여비용 환수 처분(352,386,160원)이 관련 법령에 따라 적법하게 이루어진 것으로 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 국민건강보험법 제98조 제1항 및 의료급여법 제28조 제1항 (업무정지 처분 근거): 이 조항들은 요양기관이나 의료급여기관이 거짓이나 부당한 방법으로 요양급여비용 또는 의료급여비용을 청구한 경우 보건복지부장관이 그 요양기관에 대하여 업무정지 처분을 내릴 수 있도록 규정하고 있습니다. 이 사건에서 원고 병원이 실제 입원하지 않은 환자에 대한 입원료를 청구하거나 의료인력 등급을 허위 신고하여 입원료를 과다 청구한 행위는 이러한 '거짓 또는 부당한 청구'에 해당하여 업무정지 처분의 정당한 근거가 됩니다.

2. 국민건강보험법 제57조 제1항 및 의료급여법 제28조 제1항 (부당이득 환수 근거): 이 조항들은 국민건강보험공단이 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았거나, 의료급여기관이 의료급여비용을 과다하게 지급받은 경우 그 금액을 징수할 수 있도록 하고 있습니다. 원고 병원이 부당하게 청구하여 받은 352,386,160원의 요양급여비용 환수 처분은 이 규정에 근거한 것으로, 병원이 부당하게 이득을 취한 금액을 되돌려 받도록 하는 것입니다.

3. 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 및 의료급여법 시행령 제16조의2 (처분 기준): 이 시행령들은 업무정지 처분과 환수 처분의 구체적인 기준과 절차를 정하고 있습니다. 이 사건에서는 원고 병원의 부당청구액과 부당청구 기간 등을 고려하여 50일 및 40일의 업무정지와 약 3억 5천만 원의 환수 처분이 내려졌으며, 법원은 이러한 처분이 시행령에서 정한 기준에 부합한다고 판단했습니다.

4. 요양병원 입원료 차등제 산정기준 (건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 보건복지부 고시): 이 고시는 요양병원이 의사 및 간호인력 확보 수준에 따라 입원료를 다르게 산정하도록 하는 기준입니다. 원고 병원은 이 기준을 위반하여 의사 및 간호인력을 실제보다 많게 신고하거나 환자 수를 적게 신고하는 방식으로 높은 등급의 입원료를 청구했습니다. 이는 고시 위반에 해당하며 요양급여비용 및 의료급여비용의 부당청구 사유가 됩니다.

참고 사항

요양병원을 비롯한 의료기관은 환자의 입원 여부와 진료 기록을 정확하게 관리해야 합니다. 실제 입원이 없었음에도 입원료를 청구하는 행위는 명백한 거짓청구에 해당하며 이에 따른 법적 제재를 피할 수 없습니다.

의료인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제는 환자에게 적정한 의료서비스를 제공하기 위한 제도이므로, 병원 운영자는 의사 및 간호인력 현황 환자 수 등 관련 정보를 사실과 다르게 신고하여서는 안 됩니다. 허위 신고는 부당청구로 간주되어 업무정지 과징금 환수 등의 강력한 처분을 받을 수 있습니다.

현지조사는 보건복지부 등 관계 당국이 요양기관의 적정한 진료비 청구를 확인하기 위해 정기적으로 실시하는 조사입니다. 의료기관은 현지조사에 성실하게 임하고 관련 자료를 투명하게 공개할 의무가 있습니다. 조사 과정에서 부당청구 사실이 드러날 경우 그에 따른 행정처분 및 재정적 불이익은 피할 수 없음을 인지해야 합니다.

부당청구로 인한 업무정지 처분은 의료기관의 운영에 심각한 타격을 줄 수 있으며, 요양급여비용 환수 처분은 상당한 재정적 부담으로 이어질 수 있습니다. 따라서 관련 법규를 철저히 준수하고 청구 업무의 정확성을 기하는 것이 중요합니다.

특히 의료인력 확보 수준에 따른 등급 산정 시에는 직전 분기 평균 환자 수와 상근하는 의사 및 간호인력 수를 정확히 계산하고 신고해야 합니다. 사소한 착오로 인한 과다 청구도 부당청구로 판단될 수 있으므로 관련 고시 및 지침을 숙지하고 엄격하게 적용해야 합니다.