요양원 인력 배치 기준 위반으로 부당하게 받은 급여 환수 처분 사건

장기요양기관인 B요양원을 운영하는 원고 A가 국민건강보험공단으로부터 총 47,216,180원의 장기요양급여비용을 환수하라는 처분을 받자, 이 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 원고는 요양보호사 인력 배치 기준 산정 시 소수점 이하를 반올림하는 규정이 무효이며, 요양보호사의 월 근무시간 기준 적용이 신뢰보호원칙에 위배된다고 주장했습니다. 법원은 원고의 주장을 모두 기각하고, 국민건강보험공단의 환수 처분이 적법하다고 판단하여 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'B요양원'이라는 장기요양기관을 운영하는 개설자입니다. 국민건강보험공단으로부터 장기요양급여비용 환수 처분을 받아 이에 불복하여 소송을 제기했습니다.
• 피고 국민건강보험공단: 노인장기요양보험법에 따라 장기요양급여비용을 심사하고 지급하며, 부당하게 지급된 급여를 환수하는 업무를 수행하는 기관입니다. 원고 A에게 부당이득 환수 처분을 내렸습니다.

분쟁 상황

원고 A는 노인장기요양기관인 B요양원을 운영하며 노인장기요양보험법에 따라 장기요양급여비용을 청구하여 받아왔습니다. 피고 국민건강보험공단은 2017년 11월 B요양원에 대한 현지조사를 실시한 결과, 원고가 ①인력 배치 기준 위반, ②정원 초과 운영, ③인력 추가 배치 가산 기준 위반을 통해 총 47,216,180원의 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 수령했다고 보았습니다. 이에 피고는 2018년 2월 7일 원고에게 부당하게 받은 급여비용 전액을 환수하라는 처분(이 사건 처분)을 내렸습니다. 원고는 이 사건 처분 중 인력 배치 기준 위반과 관련된 22,563,090원 상당의 환수 결정이 위법하다고 주장하며 그 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 구체적으로 원고는 노인요양기관의 요양보호사 배치 기준을 계산할 때 '소수점 이하는 반올림한다'는 규정(고시 및 공고)은 상위 법령의 위임 범위를 넘어 무효이며, '소수점 이하는 버림'으로 계산해야 한다고 주장했습니다. 또한, 2015년 4월 요양보호사의 월 근무시간 기준(176시간)을 적용한 것이 부당하며, 과거 피고가 160시간 기준으로 급여를 지급했으므로 신뢰보호원칙에 위배된다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

1. 장기요양기관의 인력 배치 기준을 계산할 때 '소수점 이하 반올림' 규정을 담은 고시 및 공고가 상위 법령의 위임 범위를 벗어나 무효인지 여부입니다.
2. 요양보호사의 월 근무시간 기준(176시간)을 적용한 것이 신뢰보호원칙에 위배되는지 여부입니다.

법원의 판단

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 다음과 같은 이유로 원고의 청구를 기각했습니다.

1. '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시' 및 '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항'에 명시된 '인력 배치 기준 계산 시 소수점 이하 반올림 규정'은 노인장기요양보험법 및 노인복지법 시행규칙 등 상위 법령의 위임 범위를 벗어나지 않으며 그 내용이 합리적이므로, 대외적으로 구속력 있는 법규명령으로서 유효하다고 판단했습니다. 따라서 원고가 소수점 이하를 '버림'으로 계산하여 요양보호사를 2명만 배치한 것은 인력 배치 기준 위반에 해당합니다.
2. 피고는 2015년 1월부터 요양보호사 월 기준 근무시간 176시간을 적용해왔으며, 2015년 4월에 원고가 청구한 급여가 지급된 것은 원고가 등급외자 입소 사실을 신고하지 않아 피고가 입소자 수를 오인했기 때문이지, 월 기준 근무시간 160시간을 인정했기 때문이 아니라고 보았습니다. 따라서 피고가 160시간을 기준으로 급여를 지급할 것이라는 원고의 신뢰가 형성되었다고 볼 수 없으므로, 신뢰보호원칙 위배 주장도 이유 없다고 판단했습니다. 결론적으로 원고가 인력 배치 기준 등을 위반하여 급여비용 22,563,090원을 부당하게 받은 행위는 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호에서 규정하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우'에 해당하므로, 피고의 환수 처분은 적법하다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 (부당청구 및 수령 금지)​: 장기요양기관은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하거나 이를 지급받아서는 안 된다고 규정하고 있습니다. 본 사건에서 원고는 인력 배치 기준 등을 위반하여 부당하게 급여를 수령했으므로 이 조항을 위반한 것으로 판단되었습니다.
2. 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 (부당이득의 징수)​: 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 공단은 해당 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있다고 규정합니다. 이 사건 환수 처분의 직접적인 법적 근거가 된 조항입니다.
3. 노인장기요양보험법 제31조 제2항, 동법 시행규칙 제23조 제2항 제2호 (장기요양기관의 인력 및 시설 기준)​: 장기요양기관의 인력과 시설 기준은 노인복지법에 따른 노인복지시설의 설치 기준을 준용하도록 하고 있습니다. 이는 시설 유형(노인요양공동생활가정 또는 노인요양시설)에 따라 필요한 요양보호사 등 직원의 배치 기준을 명시하는 근거가 됩니다.
4. 구 노인복지법 제34조 제1항, 제35조 제3항 및 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] (노인복지시설의 설치 및 운영 기준)​: 노인복지시설의 종류별 설치 및 운영 기준, 특히 직원의 배치 기준을 상세히 정하고 있습니다. 이 규정에 따라 노인요양공동생활가정은 입소자 3명당 요양보호사 1명을, 노인요양시설은 입소자 2.5명당 요양보호사 1명을 두도록 합니다.
5. 노인장기요양보험법 제39조 제3항, 동법 시행규칙 제32조 (급여비용 산정방법의 위임 및 고시)​: 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하고, 세부적인 산정 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 위임하고 있습니다. 이는 '장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시' 및 공고가 법적 효력을 가질 수 있는 근거가 됩니다.
6. 법규명령적 행정규칙의 효력: 법령의 규정이 특정 행정기관에 그 법령 내용의 구체적 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하고 그 기관이 행정규칙(고시 등)의 형식으로 내용을 정하는 경우, 그 고시가 상위 법령의 위임 범위를 벗어나지 않는 한 법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 법규명령으로서 효력을 가질 수 있다는 법리입니다. 이 사건에서 법원은 고시 및 공고의 '소수점 이하 반올림 규정'이 상위법령의 위임 범위를 넘지 않아 유효한 법규명령으로 판단했습니다.
7. 신뢰보호원칙: 행정기관의 언동에 의해 특정 행정처리가 될 것이라는 개인의 정당한 신뢰가 형성되고, 그 신뢰에 따라 행위 했을 때, 나중에 행정기관이 그 신뢰에 반하는 행위를 함으로써 개인의 이익을 침해하는 것은 허용되지 않는다는 원칙입니다. 본 사건에서는 피고가 과거에 160시간을 기준으로 지급한 것이 원고의 신고 누락 때문이었으므로, 원고에게 정당한 신뢰가 형성되었다고 보기 어렵다고 판단되었습니다.

참고 사항

1. 인력 배치 기준의 철저한 준수: 노인장기요양기관은 노인장기요양보험법 및 관련 고시, 공고에서 정하는 요양보호사 등 인력 배치 기준을 정확히 지켜야 합니다. 특히 입소자 수에 따른 요양보호사 인원 산정 시 '소수점 이하 반올림' 규정은 법적 효력이 있는 유효한 규정이므로, 이를 기준으로 필요한 인력을 배치해야 합니다.
2. 근무 시간 기준 및 변경사항 상시 확인: 요양보호사의 월 기준 근무시간은 관련 공고 등을 통해 변경될 수 있으므로, 항상 최신 기준을 확인하고 준수해야 합니다. 기준 근무시간 미달 시에는 해당 요양보호사가 1인으로 인정되지 않아 인력 배치 기준 위반으로 간주될 수 있습니다.
3. 입소자 현황의 정확하고 즉각적인 신고: 시설의 입소자 수 변동은 급여비용 산정의 중요한 기준이 되므로, 등급외자 여부와 관계없이 모든 입소자 현황을 국민건강보험공단에 정확하고 즉시 신고해야 합니다. 신고 누락으로 인한 급여비용 오지급은 시설의 책임으로 간주되며, 이를 근거로 신뢰보호원칙을 주장하기 어려울 수 있습니다.
4. 행정규칙의 법적 효력 인지: 보건복지부 고시나 국민건강보험공단 공고와 같은 행정규칙이라 할지라도, 상위 법령의 위임을 받아 그 위임 범위를 벗어나지 않는 한 대외적으로 구속력 있는 법규명령으로서의 효력을 가질 수 있다는 점을 인지하고 내용을 숙지해야 합니다. 단순히 내부 규정으로만 간주하여 따르지 않을 경우 법적 분쟁의 대상이 될 수 있습니다.
5. 부당이득 환수 및 행정처분 위험: 인력 배치 기준 위반, 정원 초과 운영, 인력 추가 배치 가산 기준 위반 등 부정한 방법으로 장기요양급여를 수령한 경우, 국민건강보험공단은 해당 비용을 환수할 수 있으며, 이는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우'에 해당하여 행정 처분으로 이어질 수 있습니다.