직장 스트레스 정신질환 산재 요양급여 중단 판결

근무 중 직장 내 전보명령 문제와 소송 과정에서 정신질환을 얻은 근로자 A가 근로복지공단으로부터 약 14년간 산업재해 요양급여와 휴업급여를 받아왔습니다. 이후 A는 추가 요양비와 휴업급여를 청구했으나 근로복지공단은 A의 증상이 더 이상 호전되지 않는 ‘증상 고정’ 상태에 이르렀다고 판단하여 이를 부지급했습니다. 이에 A는 부지급 처분을 취소해달라고 소송을 제기했으나 법원은 A의 증상이 고정된 상태이므로 근로복지공단의 처분은 적법하다고 판결하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: B 주식회사 소속 근로자로, 직장 내 부당 전보명령과 소송 과정에서 정신적 상병을 얻어 산재 요양을 받아온 사람.
• 피고 근로복지공단: 산업재해를 입은 근로자에게 요양비, 휴업급여 등 각종 급여를 지급하는 기관.

분쟁 상황

원고 A는 B 주식회사에서 근무하던 중 전보명령이 부당하다며 노동위원회에 구제신청을 하였고, 1999년 11월 18일 노동위원회 출석 중 졸도하는 사고로 '적응장애, 우울삽화' 등의 정신질환 상병을 얻었습니다. 원고는 2000년 8월 16일 근로복지공단으로부터 요양 승인을 받아 1999년 11월 18일부터 C병원, D 신경정신과의원 등에서 약 14년간 요양을 하며 요양비와 휴업급여를 받아왔습니다. 2016년 4월 19일, 원고는 2014년 8월 31일부터 2016년 4월 19일까지의 요양비와 휴업급여를 추가로 청구했습니다. 그러나 근로복지공단은 원고의 상병 상태가 2014년 8월 이후 '증상 고정' 상태로 판단되어 더 이상 요양이 필요 없다고 보아 2016년 12월 28일 요양비 및 휴업급여 부지급 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 자신의 증상이 지속적인 치료를 요하는 상태이며, 과거 비지정 의료기관에서의 진료에 대해 요양비를 지급받아온 전례를 들어 신뢰보호원칙에 위배된다며 근로복지공단의 처분 취소를 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 근로자 A의 정신질환 상병이 더 이상 호전될 수 없는 ‘증상 고정’ 상태에 이르렀는지 여부입니다. 증상 고정 상태로 판단될 경우, 향후 치료는 상병의 호전을 위한 것이 아니라 증상 악화를 방지하는 수준이므로 산업재해보상보험법상 ‘치유’로 간주되어 요양급여 및 휴업급여의 지급이 중단될 수 있습니다.

법원의 판단

법원은 원고 A의 청구를 기각하며 근로복지공단이 원고에게 내린 요양비 및 휴업급여 부지급 처분이 적법하다고 판단했습니다.

결론

법원은 원고 A의 정신질환 증상이 2014년 8월경 이후 이미 ‘증상 고정’ 상태에 도달하여 더 이상 적극적인 치료를 통해 호전을 기대하기 어렵고, 단지 합병증 예방 관리 수준의 치료만 필요한 상태라고 보았습니다. 이러한 상태는 산업재해보상보험법상 ‘치유’에 해당하므로, 근로복지공단의 요양비 및 휴업급여 부지급 처분은 법적으로 문제가 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 산업재해보상보험법 제5조 제4호 (치유의 의미)​ 이 조항은 '치유'를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'으로 정의합니다. 이 사건에서 법원은 원고의 정신질환 증상이 2014년 8월경 이후 '고정된 상태'에 이르렀다고 판단하여 '치유'에 해당한다고 보았습니다.

2. 산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여의 지급 요건 – 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간)​ 휴업급여는 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'에 대해 지급됩니다. 이는 업무상 재해로 인해 노동능력을 상실했거나 요양의 필요에 따라 노동을 중지한 기간을 의미합니다. 법원은 원고의 증상이 고정되어 더 이상 요양이 필요하지 않다고 판단함으로써, 이 기준에 부합하지 않는다고 본 것입니다. 즉, 증상이 고정되면 '요양으로 인해 취업하지 못한 기간'으로 보기 어려워 휴업급여 지급 요건을 충족하지 못하게 됩니다.

3. 산업재해보상보험법 제40조 (요양급여), 제51조 (재요양), 제57조 (장해급여), 제77조 (합병증 등 예방관리)​ 이 조항들은 요양급여의 지급 조건, 재요양의 가능성, 장해급여와의 연관성, 그리고 합병증 예방 관리의 중요성을 규정합니다. 특히 이 사건에서는 증상이 고정된 후에는 통증 완화나 악화 방지를 위한 치료는 요양급여 지급의 대상이 되는 '치료'가 아니라 '합병증 예방 관리'에 해당하며, 이는 치료종결 사유로 간주될 수 있다는 법리가 적용되었습니다.

4. 산업재해보상보험법 시행령 제43조 제3항 제1호 (자문의사회의 심의 대상)​ 이 조항은 요양 중인 근로자의 치료종결 여부에 대해 주치의와 공단의 자문의사 사이에 의학적 소견이 다른 경우 자문의사회의에서 심의할 수 있도록 규정하고 있습니다. 원고는 자신의 경우 주치의와 특진의의 소견이 같다고 주장했으나, 법원은 실제 의학적 소견이 달랐으므로 자문의사회의 심의 대상이 되었다고 판단했습니다.

5. 신뢰보호원칙 행정기관의 특정 행위나 약속을 신뢰한 국민에게 그 신뢰에 반하는 처분을 하지 못하도록 하는 원칙입니다. 원고는 과거 비지정 의료기관에서 치료받은 후 요양비를 지급받아왔으므로 요양비 부지급 처분이 이 원칙에 위반된다고 주장했습니다. 그러나 법원은 이전에 비지정 의료기관 진료비가 지급된 사실은 이번 처분의 직접적인 이유가 아니라고 보아 원고의 이 주장을 받아들이지 않았습니다.

참고 사항

산업재해로 인한 요양급여는 상병이 완치되거나 더 이상 치료 효과를 기대하기 어려운 ‘증상 고정’ 상태에 이르면 중단될 수 있습니다. 장기간 요양을 받아왔다고 해서 영구적으로 급여가 지급되는 것은 아니므로 이 점을 유의해야 합니다. 주치의의 소견뿐 아니라 근로복지공단의 자문의사 소견, 자문의사회의 심의 결과 등 다양한 의학적 판단이 종합적으로 고려되므로, 지속적인 치료 필요성을 객관적으로 입증할 수 있는 상세한 진료 기록과 의학적 근거를 확보하는 것이 중요합니다. 만약 의학적 소견이 달라 자문의사회의 심의 대상이 되었다면, 본인의 상태에 대한 정확하고 일관된 주장이 필요합니다. 이전까지 비지정 의료기관 진료비가 지급되었다 하더라도, 추후 지급이 거부될 수 있으므로 산재보험 의료기관 이용에 대한 규정을 미리 확인하는 것이 좋습니다.