보험
대장암 점막고유층 침범 시 암 진단비 지급 판결
원고가 대장암 진단을 받은 후 보험금을 청구하였으나 보험회사가 이를 유사암으로 분류하여 일부만 지급하자 소송을 제기한 사건입니다. 법원은 원고의 종양이 점막고유층까지 침범한 상태이므로 약관상 ‘악성 신생물(암)’에 해당한다고 판단하여 보험회사에 미지급된 보험금 2,225만 원과 지연손해금을 지급하고 보험료 납입 의무가 없음을 확인하라고 판결했습니다.
관련 당사자
- 원고 A: 대장암 진단으로 보험금을 청구한 보험계약자이자 피보험자
- 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사
분쟁 상황
원고는 2022년 2월 피고 보험회사와 두 건의 보험계약을 체결하였습니다. 2023년 11월 13일 대장 점막하박리술을 받고 조직검사 결과 ‘점막고유층까지 침범한 잘 분화된 점막 내 선암종’으로 진단받았습니다. 하지만 2023년 11월 28일 발급된 진단서에는 질병명이 ‘기타 명시된 소화기관의 제자리암종’(한국 표준질병 분류번호 D01.78)으로 기재되었습니다. 원고는 보험계약에 따라 암 진단비와 수술비 총 3,550만 원을 청구했으나, 피고 보험회사는 원고의 질병이 약관상 ‘제자리암(유사암)’에 해당한다고 보아 1,325만 원만을 지급했습니다. 이에 원고는 자신의 종양이 ‘악성신생물(암)’에 해당하므로 피고 보험회사가 나머지 2,225만 원과 지연손해금을 지급하고, 이후 보험료 납입 의무가 없음을 확인해달라는 소송을 제기했습니다.
핵심 쟁점
피보험자의 대장 종양이 보험 약관 및 한국표준질병사인분류에 따라 ‘악성 신생물(암)’으로 분류될 것인지 아니면 ‘제자리암종(유사암)’으로 분류될 것인지 여부가 쟁점이었습니다. 이 분류에 따라 보험금 지급액과 이후 보험료 납입 의무가 달라지기 때문입니다.
법원의 판단
법원은 원고의 종양이 보험 약관에서 보장하는 ‘악성 신생물(암)’에 해당한다고 판단하며 피고 보험회사는 원고에게 미지급된 보험금 2,225만 원과 이에 대한 지연손해금(2023년 11월 28일부터 2024년 4월 25일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 12%)을 지급하라고 판결했습니다. 또한 원고의 2023년 11월 23일부터의 보험료 납입채무가 존재하지 아니함을 확인했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하며, 지급 판결에 대해서는 가집행할 수 있도록 했습니다.
결론
재판부는 대장 종양이 점막고유층까지 침범한 경우, 진단서에 기재된 분류 코드와 관계없이 실제 조직검사 결과와 한국표준질병사인분류의 행동양식 기준을 근거로 ‘악성 신생물(암)’으로 보아야 한다고 판단했습니다. 이에 따라 보험회사는 계약에 따라 온전한 암 진단비와 수술비를 지급하고, 피보험자는 암 진단 확정으로 인해 이후 보험료 납입 의무를 면제받게 되었습니다.
연관 법령 및 법리
이 사건은 보험 약관 해석, 특히 질병의 분류 기준에 대한 법원의 판단을 보여줍니다. 보험 약관의 해석: 보험 계약의 약관 내용이 명확하지 않을 때에는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 일반적인 원칙입니다. 이 판결에서는 약관에 언급된 한국표준질병사인분류(KCD)를 기준으로 ‘악성 신생물(암)’과 ‘제자리 신생물’을 구분할 때, 단순히 진단서의 분류 코드(D01.78)에 얽매이지 않고 종양의 실제 ‘행동양식’(침범 깊이)을 중요하게 고려했습니다. 한국표준질병사인분류(KCD)의 적용: KCD는 질병을 ‘악성신생물(C00-C97)’과 ‘제자리신생물(D00-D09)’ 등으로 분류하며, 신생물의 행동양식에 따라 침윤성 여부를 나타내는 보조 코드가 부여됩니다. 법원은 점막고유층까지 침범한 종양은 KCD 상 ‘상피 내 비침윤성 비침습성’에 해당하는 ‘제자리 신생물’로 볼 수 없으며, 일반적인 ‘악성 신생물’로 분류함이 타당하다고 판단했습니다. 이는 진단서에 표기된 코드가 실제 의학적 소견과 KCD의 분류 기준 전체를 정확히 반영하지 못할 수 있음을 의미합니다. 보험금 지급 지연 손해금: 보험금을 제때 지급하지 않을 경우, 약관에 따라 정해진 기한(이 사건에서는 보험금 청구일로부터 3영업일) 이후부터 민법에 따른 지연손해금(연 5%)이 발생하며, 소송이 제기된 경우에는 ‘소송촉진 등에 관한 특례법’에 따라 더 높은 이율(연 12%)의 지연손해금이 부과됩니다. 보험료 납입 면제: 많은 암보험 계약에는 피보험자가 보험료 납입 기간 중 ‘암’으로 진단 확정될 경우, 이후 보장보험료 납입을 면제해주는 조항이 포함되어 있습니다. 법원이 원고의 종양을 ‘암’으로 인정함에 따라, 이 약관에 따라 원고의 보험료 납입 의무가 소멸됨을 확인했습니다.
참고 사항
암 진단 시 보험금 청구 과정에서 진단명이나 분류 코드 해석으로 보험사와 분쟁이 발생할 수 있습니다. 본인의 보험 약관에서 ‘암’과 ‘제자리암’의 정의, 특히 침범 깊이 등 구체적인 분류 기준을 미리 확인하는 것이 중요합니다. 의료기관에서 발급받는 진단서의 한국표준질병사인분류 코드(예: D코드 vs C코드)가 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있으나, 실제 조직검사 결과(예: 점막고유층 침범 여부)가 더 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다. 만약 조직검사 결과와 진단서의 분류 코드가 불일치하여 보험금 지급액에 차이가 발생한다면, 병리의학 전문의의 상세 소견이 포함된 조직검사보고서를 확보하는 것이 중요합니다. 암 진단 확정 시 보험료 납입 면제 혜택이 있는지 약관을 확인하고, 해당된다면 이를 주장하여 보험료 납입 의무를 면제받을 수 있습니다.
