백내장 수술 후 입원 보험금 미지급 관련 분쟁

원고들은 여러 보험회사와 보험계약을 체결한 후 백내장 수술을 받고 입원 의료비를 청구하였으나, 피고 보험회사들은 원고들이 실질적인 입원 치료를 받지 않았으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들: 백내장 수술 후 보험회사에 입원 의료비를 청구한 다수의 보험계약자들
• 피고들: 원고들과 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거부한 다수의 보험회사들 (A 주식회사, B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사, E 주식회사, F 주식회사, G 주식회사, H 주식회사, I 주식회사, J 주식회사, K 주식회사, L 주식회사, M 주식회사)

분쟁 상황

다수의 원고들은 각기 다른 보험회사들과 보험계약을 맺고 백내장 진단 후 수술을 받았습니다. 원고들은 이 수술 후 입원 치료를 받았으므로 약관에 따라 입원 의료비를 보험금으로 받아야 한다고 주장했습니다. 이에 대해 피고 보험회사들은 원고들이 약관상 '입원'치료를 받지 않았으며, 다초점 인공수정체를 이용한 수술은 시력교정술에 해당하여 보상 범위가 아니라고 반박했습니다. 원고들은 약관상 입원에 '6시간' 이상 입원해야 한다는 명시적 규정이 없으므로 고객에게 유리하게 해석해야 하고, 백내장 수술은 포괄수가제가 적용되므로 입원 치료로 보아야 한다고 주장했습니다. 또한 피고들이 과거에는 보험금 지급을 거부하지 않다가 2022년 하반기 이후부터 해석을 달리하여 보험계약자 평등대우 원칙에 위배된다고 주장했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 백내장 수술을 받은 원고들이 보험 약관에서 정의하는 '입원' 치료를 받았다고 볼 수 있는지 여부였습니다.

법원의 판단

법원은 원고들이 이 사건 각 수술과 관련하여 보험 약관 제3조 제1항의 '입원'을 하였다고 인정하기 어렵다며 원고들의 피고들에 대한 청구를 모두 기각했습니다. 소송 비용은 원고들이 부담하게 되었습니다.

결론

법원은 '입원'의 정의는 환자의 질병에 대한 저항력, 투여 약물의 부작용, 영양 관리의 필요성, 통원 치료의 어려움, 감염 위험 등 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것을 의미한다고 보았습니다. 또한 단순히 입원실 체류 시간만을 기준으로 판단할 수 없으며, 환자의 증상, 진단, 치료 내용 및 경위, 행동 등을 종합적으로 고려해야 한다고 판시했습니다. 이 사건의 경우 백내장 수술 환자들이 실제 필요한 입원 치료를 받았다고 볼 증거가 부족하다고 판단하여 보험금 지급 청구를 받아들이지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

• '입원'의 정의 및 판단 기준: 대법원 판례(2006도6557, 2007도2941, 2014도5063 판결 등)에 따르면 '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 약물 부작용 또는 부수효과로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여나 처치가 계속되어 통원이 불편한 경우, 통원을 감당할 수 없는 경우, 감염 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것을 말합니다. 보건복지부 고시상 '6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것'을 의미할 수 있으나, 단순히 체류 시간만을 기준으로 삼는 것이 아니라 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 판단해야 합니다. 이 사건 약관에 6시간 요건이 명시되어 있지 않아도, 이러한 대법원 법리가 민간 보험사의 '입원' 판단 기준에 적용됩니다. • 약관 해석의 원칙: 약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 개별 계약당사자의 의사보다는 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 경우에만 고객에게 유리하게 해석할 여지가 있으며, 일의적으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지는 없습니다(대법원 2012다92841 판결 참조). 피고들이 2021년 7월경 약관 내용을 변경하여 '6시간' 요건을 명확히 추가했더라도, 이는 기존 약관의 해석 기준이 불분명하다는 근거가 될 수 없습니다. • 포괄수가제 적용의 한계: 보건복지부 고시의 질병군 급여 일반원칙에 백내장 수술 후 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우도 질병군 입원진료에 포함될 수 있다고 되어 있으나, 이는 정책적인 이유로 '수술 후 6시간 이상 관찰' 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보일 뿐, 이 사건 보험 약관의 '입원' 개념을 달리 해석할 근거가 될 수 없습니다. 보험 약관의 '입원' 개념은 모든 질병·상해에 공통적으로 적용되어야 합니다. • 보험금 청구에 대한 증명책임: 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다(대법원 2014다208661 판결 참조). 따라서 원고들이 실제 '입원' 치료를 받았음을 입증해야 합니다. • 보험계약자 평등대우 원칙 및 보험 설계 오류 주장 배척: 금융감독원이 2022년 4월 5일 백내장 수술 관련 실손보험금 청구 급증에 대한 보도자료를 배포한 사실이 인정되며, 부당한 보험금 증가는 선의의 보험계약자들의 보험료 증가로 이어질 수 있습니다. 피고들이 치료의 필요성 및 실질적 입원 치료 인정 여부를 보다 엄격하게 심사하는 것은 부당한 보험금 증가를 방지하기 위한 조치로서 형평에 반한다고 볼 수 없으며, 보험 설계의 오류 책임을 전가하는 것이라고 보기도 어렵습니다.

참고 사항

• '입원'의 실질적 의미: 보험금을 청구할 때 '입원'은 단순히 병원에 잠시 머무르는 것을 넘어, 질병이나 상해로 인해 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 반드시 필요한 상태에서 치료를 받는 것을 의미합니다. 병원 내 체류 시간뿐만 아니라 환자의 증상, 진단, 치료의 내용과 경위, 그리고 환자의 실제 행동 등을 종합적으로 보아 실질적인 입원 치료에 해당하는지 여부가 중요하게 판단됩니다. • 6시간 이상 체류 기준: 약관에 명시적으로 '6시간 이상' 체류 요건이 없더라도, 의료계의 일반적인 기준과 대법원 판례가 제시하는 '입원'의 실질적 의미를 고려할 때, 6시간 미만의 짧은 체류는 입원 치료로 인정받기 어려울 수 있습니다. 설령 6시간을 초과하여 병원에 머물렀다고 해도 그 시간 동안 실제 의료진의 집중적인 관찰이나 처치가 이루어졌다는 기록이 없다면 실질적인 입원으로 인정되지 않을 수 있습니다. • 증명 책임: 보험금을 청구하는 쪽에서 자신이 '입원' 치료를 받았음을 명확히 증명해야 합니다. 이를 위해 의무기록, 간호기록지 등 실제 의료진의 관찰 및 처치 내용이 상세히 기재된 자료를 확보하고 제출하는 것이 중요합니다. 단순히 입·퇴원확인서에 기재된 입원 기간만으로는 충분하지 않을 수 있습니다. • 과잉 진료 및 정책적 변화: 백내장 수술과 같이 일부 과잉 진료 논란이 있는 경우, 보험회사들이 보험금 지급 심사를 더욱 엄격하게 진행할 수 있습니다. 이는 보험 시스템의 건전성을 유지하고 선량한 보험계약자들의 보험료 부담을 경감하기 위한 조치로 볼 수 있습니다. 이러한 정책적 변화나 사회적 논란을 고려하여 보험금 청구 시에는 치료의 필요성과 입원 치료의 실질을 더욱 면밀히 준비해야 합니다. • 포괄수가제와 보험금 지급의 분리: 특정 질병이나 수술이 건강보험의 포괄수가제 대상이라고 해서 그것이 곧 민영보험 약관상의 '입원' 치료로 자동 인정되는 것은 아닙니다. 건강보험과 민영보험은 각각 다른 목적과 기준을 가지고 운영되므로, 보험 약관의 해석이 우선합니다. • 의료기관의 종류 및 시설: 실제 입원 치료가 가능한 시설(일반 입원실, 회복실, 낮병동 등)이 존재했는지 여부도 '입원'의 실질을 판단하는 데 고려될 수 있습니다. 시설 자체가 입원 치료를 상정하지 않는 곳에서 이루어진 단시간의 수술은 입원으로 인정되기 어렵습니다. • 합병증 유무: 합병증의 유무나 중증도(질병군 번호 등) 또한 입원 필요성을 판단하는 중요한 요소가 될 수 있습니다. 합병증이 없거나 경미한 경우 실질적인 입원 치료가 필요하다고 보기 어렵습니다.