갑상선 고주파절제술 후 보험금 지급 거부 분쟁 사건

원고들은 피고 보험사와 질병 수술 보험계약을 체결하고 갑상선 결절에 대한 고주파절제술을 받은 후 보험금 지급을 청구했습니다. 피고는 수술의 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 주장했고, 원고들은 수술의 필요성과 함께 피고의 설명의무 위반을 주장했습니다. 법원은 갑상선 고주파절제술의 치료 필요성이 객관적으로 인정되지 않고, 설명의무 위반 주장도 받아들이지 않아 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C, D, E, F, G): 피고와 질병 수술 보험계약을 체결하고 갑상선 고주파절제술 후 보험금을 청구한 보험계약자들
• 피고 주식회사 H: 원고들과 질병 수술 보험계약을 체결한 보험사업자

분쟁 상황

원고들은 피고 보험사와 질병으로 인한 수술 시 보험금을 지급받는 보험계약을 맺었습니다. 원고들은 비독성 단순갑상선 결절 진단을 받고 이물감, 섭식 시 불편함, 목 부위 통증 등의 증상을 느껴 갑상선 고주파절제술(바늘을 삽입하여 고주파 마찰열로 결절을 제거하는 방식)을 받았습니다. 수술 후 피고에게 보험금을 청구했으나, 피고는 이 수술이 보험약관상 보험금 지급 대상인 '치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고들은 수술이 양성 결절 치료를 위한 것이었으므로 보험금 지급 사유에 해당하고, 피고가 보험계약 체결 당시 2cm 이하 결절의 고주파절제술은 보험금 지급 대상이 아닐 수 있다는 중요한 내용을 설명하지 않아 설명의무를 위반했다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 갑상선 고주파절제술이 보험계약의 질병 수술 보험금 지급 대상인 '치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당하는지 여부와 피고가 보험계약 체결 당시 2cm 이하 갑상선 결절의 고주파절제술은 보험금 지급 대상이 아닐 수 있다는 점에 대해 설명의무를 위반했는지 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

원고들의 피고에 대한 보험금 청구를 모두 기각하며 소송비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 원고들이 받은 갑상선 고주파절제술이 0.3cm에서 1.33cm 크기의 결절에 대해 시행되었고, 이는 의학 학회에서 권고하는 기준(예: 2cm보다 크고 증상이 있는 경우)에 미치지 못해 객관적으로 수술을 통한 치료의 필요성이 인정되지 않는다고 판단했습니다. 또한, '치료가 필요한 경우에 한하여 수술로 인정된다'는 내용은 보험제도의 사회성, 단체성, 윤리성에 바탕을 둔 상식적인 내용으로 보아 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항이므로 피고에게 별도의 설명의무가 없다고 보아 원고들의 주장을 모두 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 보험약관은 '수술'을 '의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 규정합니다. 법원은 이 '치료의 필요성'이 주치의의 판단에만 전적으로 기속되는 것이 아니라 객관적인 관점에서 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우를 의미한다고 해석했습니다. 또한, 보험자 및 보험모집 종사자는 보험계약자에게 보험상품의 내용 등 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있지만, 보험계약자가 이미 잘 알고 있거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항, 또는 법령에 정해진 것을 되풀이하는 사항에 대해서는 설명의무가 인정되지 않습니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등 참조). 법원은 '치료가 필요하다고 인정된 경우에 한하여 보험금 지급사유인 수술로 인정된다'는 내용은 보험제도의 사회성, 단체성, 윤리성에 바탕을 둔 상식적인 내용이므로 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 사항으로 보아 피고에게 설명의무가 없다고 판단했습니다.

참고 사항

보험 계약 체결 시 수술 보장 범위와 관련하여 약관에 명시된 '수술'의 정의 및 '치료의 필요성' 요건을 명확히 확인해야 합니다. 작은 크기(예: 2cm 미만)의 양성 갑상선 결절에 대한 고주파절제술은 일반적으로 보험금 지급이 어려울 수 있으므로 수술 전 보험사 및 의료진과 충분히 상담하여 확인해야 합니다. 의학적 권고 사항이나 학회 지침 등을 통해 특정 질병에 대한 치료법의 보편적인 적용 기준을 미리 알아보는 것이 도움이 됩니다. 의료진의 판단이 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있지만, 객관적인 관점에서 합리적인 재량 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우에 한정될 수 있다는 점을 유의해야 합니다.