허리디스크 후유장해 보험금 분쟁 사건

원고 A는 피고 C화재해상보험 주식회사에 허리디스크(추간판탈출증)로 인한 후유장해 보험금을 청구하였으나, 약관 해석 및 보험금 지급 기준에 대한 이견으로 소송이 제기되었습니다. 법원은 보험 약관상 '심한 추간판탈출증'의 정의를 문리적으로 해석하여 원고의 주장을 일부 기각하고, 후유장해 발생에 기여한 상해와 질병의 기여도를 각각 산정하여 최종 보험금 3,800,000원을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 허리디스크로 인한 후유장해 보험금 지급을 청구한 사람
• 피고 C화재해상보험 주식회사: 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있는 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 허리디스크 진단을 받은 후 자신이 가입한 보험의 후유장해 특약에 따라 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험회사인 피고는 보험 약관의 '후유장해 지급률 판정기준'을 다르게 해석하여 원고가 주장하는 금액보다 적거나 혹은 지급 대상이 아니라고 판단했고, 이에 원고는 자신이 청구한 10,000,000원에 미치지 못하는 금액을 제시받거나 거부당하자 소송을 제기하여 법원의 판단을 구하게 되었습니다. 특히 '심한 추간판탈출증'의 적용 여부와 질병 및 상해의 기여도 산정이 주된 분쟁 원인이었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 보험 약관에 명시된 '심한 추간판탈출증'의 후유장해 판정 기준을 어떻게 해석할 것인지, 그리고 척추 후유장해 발생에 상해(사고)와 질병(퇴행성 기왕증 병변)이 복합적으로 작용했을 때 보험금 지급률을 어떻게 산정할 것인지였습니다.

법원의 판단

법원은 피고 C화재해상보험 주식회사가 원고 A에게 3,800,000원 및 이에 대한 2020년 4월 13일부터 2022년 7월 20일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송비용은 원고가 60%, 피고가 40%를 각각 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 '심한 추간판탈출증'의 판정 기준을 수술 여부나 횟수보다는 '치료 후 남은 후유증상의 정도'에 중점을 두고, 약관의 문리적 해석상 '2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 후유증상의 정도가 심한 경우'에 해당해야 한다고 보아 원고의 경우 심한 추간판탈출증에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 대신 MRI 검사상 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할만한 하지 방사통 또는 감각 이상이 있는 '약간의 추간판탈출증'으로 보아 10%의 지급률을 적용했습니다. 또한, 척추 후유장해의 경우 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 각 기여도를 산정하여 평가해야 한다고 보아, 일반상해후유장해 보험금 2,000,000원(기여도 40%)과 질병후유장해 보험금 1,800,000원(기여도 60%)을 합산한 총 3,800,000원을 지급하도록 결정했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 직접적으로 특정 법령 조항이 인용되지는 않았으나, 다음과 같은 법률적 원칙들이 적용되었습니다.

1. 보험 약관의 해석 원칙: 보험 약관은 보험사와 보험 계약자 간의 권리 및 의무를 규정하는 중요한 문서이므로, 그 해석에 있어 법률적 원칙이 적용됩니다. 본 사건에서는 약관의 문구가 명확하다고 보아 '문리적 해석'을 우선하였으며, 불명확한 약관 조항을 작성자(보험사)에게 불리하게 해석하는 '작성자 불이익의 원칙'은 적용하기 어렵다고 판단했습니다.
2. 후유장해의 정의 및 판정 기준: 보험 약관상 '장해'는 상해 또는 질병으로 치료된 후 신체에 영구적으로 남은 정신적 또는 육체적 훼손 상태를 의미하며, 수술 여부나 횟수보다는 치료 후 실제 남아있는 후유증상의 정도가 장해 등급 및 지급률 판정의 핵심 기준이 됩니다.
3. 기여도에 따른 보험금 산정: 척추 후유장해와 같이 질병(퇴행성 기왕증 병변)과 상해(사고)가 복합적으로 작용하여 발생한 경우, 전체 장해에서 질병과 상해가 각각 얼마만큼 기여했는지('관여도' 또는 '기여도')를 산정하여 그 비율에 따라 보험금을 지급하는 것이 일반적인 법리입니다. 이는 보험 계약의 공평성을 유지하고 실제 손해에 비례하여 보상하기 위함입니다.

참고 사항

유사한 허리디스크(추간판탈출증) 관련 보험금 청구 상황에서는 다음과 같은 점들을 주의 깊게 살펴보아야 합니다.

1. 보험 약관의 정확한 이해: 본인의 보험 약관, 특히 '장해분류표' 및 '일반상해후유장해 특약'과 '질병후유장해 특약'의 내용을 면밀히 확인해야 합니다. '장해'의 정의와 특정 질병(예: 추간판탈출증)에 대한 지급률 판정 기준을 정확히 파악하는 것이 중요합니다.
2. 후유장해 판정 기준: 추간판탈출증의 경우 수술 여부나 횟수보다는 '치료 후 신체에 남아 있는 영구적인 후유증상의 정도'가 보험금 지급률 판정에 결정적 기준이 될 수 있습니다. 따라서 치료 후에도 지속되는 하지 마비, 대소변 장해, 방사통, 감각 이상 등 구체적인 증상과 그 심각도를 객관적인 의료 기록으로 남기는 것이 중요합니다.
3. 기왕증(기존 질병)과 사고의 기여도: 척추장해의 경우 퇴행성 질환(기왕증)과 사고로 인한 상해가 복합적으로 작용할 수 있습니다. 보험금은 각 원인이 후유장해에 기여한 정도(기여도)에 따라 산정될 수 있으므로, 사고와 질병 중 어느 쪽이 증상 악화에 더 큰 영향을 미 미쳤는지에 대한 의학적 소견을 명확히 받아두는 것이 유리합니다.
4. 객관적인 의료 증거 확보: MRI 검사 결과, 의사의 소견서, 치료 기록 등 본인의 상태를 입증할 수 있는 객관적인 의료 증거를 충분히 확보해야 합니다. 이는 보험금 청구 및 분쟁 해결 과정에서 중요한 근거 자료가 됩니다.
5. 작성자 불이익의 원칙 한계: 보험 약관이 명확하게 해석될 수 있는 경우에는 '작성자 불이익의 원칙'(약관이 불명확할 때 작성자에게 불리하게 해석하는 원칙)이 적용되지 않을 수 있습니다. 약관의 문구를 꼼꼼히 읽고 그 의미를 파악하는 것이 중요합니다.