암 전이 부위 보험금 지급 거절 다툼 판결

원고는 두 개의 보험계약을 체결하고 일반암 진단 시 보험금을 받기로 했습니다. 원고가 갑상선암과 림프절 전이 진단을 받은 후 보험금을 청구하자, 피고 보험회사는 전이된 암은 갑상선암의 일종으로 봐야 한다며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 피고가 첫 번째 보험계약 시 약관의 ‘원발부위 기준조항’을 제대로 설명하지 않았으므로 해당 조항을 주장할 수 없다고 판단하여 4천만 원의 보험금을 지급하라고 판결했습니다. 그러나 두 번째 보험계약에서는 설명의무를 이행했다고 보아 추가 보험금 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선암 및 림프절 전이 진단 후 보험금을 청구한 보험 계약자
• 피고 C 주식회사: 원고와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2016년에 피고 C 주식회사와 일반암 진단 시 보험금을 지급하는 두 개의 보험계약을 체결했습니다. 2019년 7월, 원고 A는 갑상선암(C73)과 함께 머리, 얼굴 및 목 림프절의 이차성 악성신생물(C77) 진단을 받았습니다. 원고는 이에 따라 보험금을 청구했으나, 피고 C는 C77 진단이 갑상선암의 전이에 불과하며 보험 약관의 ‘원발부위 기준조항’에 따라 갑상선암으로 분류되어 일반암 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 C77 진단이 일반암에 해당하며, 피고가 ‘원발부위 기준조항’에 대한 설명의무를 다하지 않았다고 주장하며 보험금 지급 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

갑상선암 림프절 전이(분류번호 C77)가 보험계약상 일반암에 해당하는지 여부 보험약관의 ‘원발부위 기준조항’이 보험사의 설명의무 대상인지 여부 보험사가 ‘원발부위 기준조항’에 대한 설명의무를 각 보험계약별로 제대로 이행하였는지 여부

법원의 판단

피고는 원고에게 제1보험계약에 따른 일반암 보험금 4천만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라. 원고의 제2보험계약에 대한 나머지 보험금 청구는 기각한다. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.

결론

법원은 갑상선암 림프절 전이(C77)도 일반암 진단에 해당한다고 보았습니다. 또한, 보험금 지급에 중대한 영향을 미치는 ‘원발부위 기준조항’은 보험사의 설명의무 대상이라고 판단했습니다. 제1보험계약의 경우, 피고가 해당 조항에 대해 구체적으로 설명하지 않아 이 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로 4천만 원의 보험금을 지급해야 한다고 결정했습니다. 그러나 제2보험계약의 경우, 피고가 상품설명서에 핵심 내용을 명시하고 원고가 설명을 들었다고 확인했으므로 설명의무를 이행했다고 보아 추가 보험금 지급 의무가 없다고 판시했습니다.

연관 법령 및 법리

보험자의 설명의무 (상법 제638조의3 제1항 및 대법원 판례): 보험회사는 보험계약을 체결할 때 보험계약자가 알기 어렵거나 거래상 일반적으로 예상할 수 없는 중요한 사항에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 합니다. 만약 보험사가 설명의무를 위반하면, 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 본 판결에서는 ‘원발부위 기준조항’이 일반 보험계약자에게는 쉽게 예상하기 어렵고 보험금 지급에 중대한 영향을 미치므로, 설명의무의 대상이 된다고 보았습니다. 한국표준질병·사인분류 (통계법): 질병의 분류와 관련된 국가 표준 기준이며, 보험 약관에서도 이를 준용하는 경우가 많습니다. 본 사례에서 원고의 C77(머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물) 진단은 보험 약관상 일반암으로 규정하는 C76~C80에 포함되는 분류번호입니다. 지연손해금 (상법 및 소송촉진 등에 관한 특례법): 보험사가 보험금 지급을 지연할 경우, 약관상 유예기간이 지난 시점부터 실제 지급일까지 법정 이율에 따른 지연손해금을 추가로 지급해야 합니다. 이 판결에서는 보험금 청구일로부터 10영업일이 지난 다음 날인 2019년 11월 14일부터 판결 선고일인 2021년 12월 15일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 12%의 지연손해금을 인용했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 약관의 주요 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 보험금 지급 조건이나 면책 조항 등 중요한 내용은 반드시 설명을 요구하고 이해해야 합니다. 한국표준질병·사인분류와 같이 의학적 분류 체계와 관련된 조항은 일반인이 이해하기 어려울 수 있으므로, 해당 조항이 보험금 지급에 미치는 영향을 충분히 파악하는 것이 중요합니다. ‘원발부위 기준’과 같이 암의 전이 여부에 따라 보험금 지급이 달라질 수 있는 조항은 보험 설계사에게 명확하게 설명을 듣고 필요한 경우 서면으로 확인받는 것이 좋습니다. 여러 개의 보험계약을 체결할 경우, 각 계약의 약관 내용이 다를 수 있으므로 개별 약관의 중요 내용을 정확히 숙지해야 합니다. 상품설명서에 서명하기 전에 그 내용, 특히 보험금 지급과 관련된 ‘유의사항’ 등을 면밀히 검토하고 이해했는지 다시 한번 확인해야 합니다.