보험사 사망보험금 지급 거부, 약관 설명 불충분 및 직업변경 인과관계 분쟁

망인 E은 2007년 피고 보험사와 상해사망보험 계약을 체결했습니다. 이후 2017년 자전거 사고를 당하고 3년이 지난 2020년 후유증으로 사망했습니다. 망인의 상속인인 원고 A, B, C는 보험금을 청구했으나, 피고 보험사는 두 가지 이유로 지급을 거절했습니다. 첫째, 보험 계약 약관에 '사고일로부터 2년 이내 사망' 시에만 보험금을 지급한다는 조항이 있었는데, 망인이 2년이 지난 시점에 사망했기 때문입니다. 둘째, 망인이 보험 가입 당시 '기타경영지원사무직'에서 '경비원'으로 직업을 변경했음에도 이를 보험사에 통지하지 않았으므로, 통지의무 위반으로 보험금 비례 보상을 해야 한다고 주장했습니다. 법원은 '사고일로부터 2년 이내 사망' 조항은 보험사의 중요 설명 의무 대상인데 피고가 이를 제대로 설명하지 못했으므로 효력이 없다고 판단했습니다. 또한, 망인의 직업 변경 통지 의무 위반은 인정되지만, 자전거 사고와 경비원 직업 변경 사이에 직접적인 인과관계가 없다고 보아 보험금 전액을 지급해야 한다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A, B, C: 사망한 망인 E의 배우자와 자녀들로서 이 사건 보험금의 법정상속인
• 피고 D 주식회사: 망인 E과 이 사건 상해사망보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

망인 E이 피고 보험사와 F 보험 계약을 체결한 후, 2017년 5월 14일 자전거 사고로 부상을 입었고, 그 후유증으로 2020년 11월 16일 사망했습니다. 망인의 상속인인 원고들이 보험사에 교통상해사망보험금과 일반상해사망보험금을 청구하자, 피고 보험사는 다음 두 가지 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 첫째, 보험 약관에 '사고일로부터 2년 이내에 사망'한 경우에만 보험금을 지급한다는 조항이 있는데, 망인은 사고일로부터 3년 6개월여가 지난 시점에 사망했으므로 지급 사유에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 둘째, 망인이 보험 가입 당시의 '기타경영지원사무직'(직업급수 1급)에서 '경비원'(직업급수 2급)으로 직업을 변경했음에도 이를 보험사에 통지하지 않았으므로, 상법 및 약관에 따라 비례 보상 원칙을 적용하여 보험금을 감액해야 한다고 주장했습니다. 이에 원고들은 피고의 주장이 부당하다며 보험금 지급을 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험 계약 체결 시 보험금 지급 제한 약관에 대한 보험사의 명시·설명의무 이행 여부와, 피보험자가 직업 변경 통지 의무를 위반했을 때 해당 직업 변경과 발생한 보험사고 사이에 인과관계가 없는 경우에도 보험금 비례 보상이 적용되는지 여부

법원의 판단

피고 D 주식회사는 원고 A에게 21,428,572원, 원고 B와 C에게 각 14,285,714원 및 이에 대한 2021년 6월 3일부터 2022년 4월 5일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 지연손해금을 각 지급하라. 소송 비용은 피고가 부담한다.

결론

법원은 피고 보험사가 '사고일로부터 2년 이내 사망' 약관의 중요 내용을 설명하지 못하여 그 효력을 인정하지 않았고, 망인의 직업 변경 통지 의무 위반이 있었더라도 변경된 직업과 이 사건 사고 발생 사이에 인과관계가 없다고 판단하여, 피고 보험사가 원고들에게 보험금 전액을 지급할 의무가 있다고 최종 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 상법 제638조의3 제1항 (보험약관 교부·설명의무)​ 및 약관의 규제에 관한 법률 제3조 (약관의 명시·설명의무)​: 보험 계약을 체결할 때 보험회사는 보험약관을 계약자에게 교부하고, 보험상품의 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시·설명해야 합니다. 만약 이를 위반하여 보험 계약이 체결되면, 보험회사는 해당 약관의 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 사건에서 '사고일로부터 2년 이내 사망' 조항은 보험금 지급 사유를 제한하는 중요한 내용이므로, 피고 보험사가 이 조항을 설명했음을 증명하지 못해 해당 약관의 효력이 인정되지 않았습니다.
2. 상법 제653조 (통지의무 위반과 보험계약 해지)​: 보험계약자나 피보험자는 보험계약 후에 직업이나 직무 변경 등 보험사고 발생 위험이 현저히 변경되거나 증가한 사실을 알게 된 경우 지체 없이 보험회사에 통지해야 합니다. 이를 해태한 경우 보험회사는 계약을 해지할 수 있고, 해지권은 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 행사해야 합니다. 이 사건에서 망인의 직업 변경 통지의무 위반은 인정되었고, 피고 보험사도 제척기간 내에 비례보상 통지를 했습니다.
3. 상법 제655조 (통지의무 위반과 인과관계)​: 보험계약자 또는 피보험자의 통지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되는 경우에는 보험회사가 보험금을 지급할 책임이 있습니다. 이 사건에서는 망인의 직업이 경비원으로 변경된 사실이 자전거를 타고 가다 넘어지는 사고 발생과는 인과관계가 없다고 판단하여, 직업 변경 통지 의무 위반에도 불구하고 보험금 전액을 지급하도록 결정했습니다.

참고 사항

보험 계약 시에는 보험 약관의 모든 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 보험금 지급 제한 사유나 면책 조항 등 중요한 내용은 보험 설계사로부터 충분히 설명을 들었는지 확인해야 합니다. 만약 중요한 약관 내용을 제대로 설명받지 못했다면, 나중에 보험사가 해당 약관 내용을 들어 보험금 지급을 거절하더라도 이를 다툴 수 있는 근거가 됩니다. 또한, 보험 가입 후 직업이나 직무가 변경되어 보험사고 발생 위험이 달라진 경우, 반드시 보험사에 해당 사실을 통지해야 합니다. 그러나 직업 변경 사실을 통지하지 않았더라도, 변경된 직업이 발생한 사고와 직접적인 인과관계가 없다고 인정되면 보험금 전액을 받을 수 있습니다. 이 사건에서는 경비원 직업 변경이 자전거 사고와 무관하다고 보아 전액 지급이 결정되었습니다. 따라서 직업 변경 통지 의무 위반으로 보험금 지급이 거절되거나 감액될 상황에 처했다면, 해당 사고가 직업 변경과 관련이 없는지 면밀히 검토해봐야 합니다.