산업재해 합병증 예방관리비용 미지급 결정 불복 사건

산업재해로 뇌 손상을 입어 요양을 마친 근로자가 합병증 예방관리를 위한 언어 및 인지치료를 받고 해당 비용의 지급을 청구했으나, 근로복지공단이 이를 거부하자 근로자가 제기한 소송에서 법원은 해당 치료가 법령이 정한 합병증 등 예방관리의 범위에 해당하지 않아 공단의 부지급 결정이 적법하다고 판단한 사건입니다.

관련 당사자

• 원고(항소인) A: 주식회사 B 동래공장에서 근무하다 출근길 사고로 뇌 손상을 입고 중증 장해를 진단받은 근로자입니다.
• 피고(피항소인) 근로복지공단: 산업재해보상보험 관련 업무를 담당하며 합병증 등 예방관리 결정을 내리고 관련 비용을 지급하는 기관입니다.

분쟁 상황

원고는 2010년 산업재해로 뇌실질내출혈 등 중증 뇌 손상을 입고 2018년까지 요양 후 치료를 종결했습니다. 이후 2018년 5월 근로복지공단으로부터 신경계통 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시 간병이 필요한 장해 2급을 판정받고, 중추신경(뇌)·척수손상에 따른 중증장해 등의 합병증 예방관리 대상자로 결정되었습니다. 원고는 2018년 9월부터 2019년 3월까지 언어치료 및 인지치료를 받고 그 본인부담액 전액을 합병증 등 예방관리비용으로 청구했으나, 근로복지공단은 2019년 4월 이 비용에 대한 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 해당 치료가 반드시 필요한 합병증 예방관리라며 불복 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

뇌 손상으로 인한 중증 장해를 가진 산업재해 피해자가 받은 언어치료 및 인지치료가 산업재해보상보험법상 '합병증 등 예방관리'에 해당하여 그 비용을 지원받을 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각합니다. 항소비용은 원고가 부담합니다. 즉, 근로복지공단이 합병증 등 예방관리비용 지급을 거부한 처분이 적법하다고 보았습니다.

결론

법원은 언어치료와 인지치료가 산업재해보상보험법 및 관련 규정이 정한 합병증 등 예방관리의 관리내용에 명시되어 있지 않고, 질병의 호전을 위한 재활치료의 성격이 강하며 합병증 예방과 직접적인 관련성이 부족하다고 보아 근로복지공단의 부지급 결정이 정당하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 산업재해보상보험법 제77조(합병증 등 예방 관리) 및 동법 시행령 제72조의2, 그리고 근로복지공단의 합병증 등 예방관리업무처리규정이 핵심적으로 적용됩니다.

산업재해보상보험법 제77조 제1항은 '공단은 업무상 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다'고 규정하며, 제2항에서 조치 대상, 내용 및 비용 산정 기준 등 구체적인 사항은 대통령령으로 정하도록 위임하고 있습니다.

동법 시행령 제72조의2 제2항은 '공단은 합병증 등 예방관리 대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다'고 하며, 제3항에서 비용의 인정 범위 등 필요한 사항은 공단이 정하도록 위임합니다.

이에 따라 제정된 합병증 등 예방관리업무처리규정은 그 적용 대상 및 조치의 범위를 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에 제한적으로 열거하고 있습니다. 이 규정은 처치가 규정된 경우에 한정되며, 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 추가로 인정할 수 있다고 하지만, 각 장해에 대한 관리 내용은 제한적으로 열거하고 있습니다.

이 사건에서 법원은 언어치료와 인지치료가 위 규정의 '진료인정기준'에 명시된 합병증 예방관리 내용에 포함되지 않고, 질병의 호전을 위한 재활치료의 성격이 강하여 합병증 등 예방관리의 대상이 아니라고 판단했습니다. 이는 산업재해보상보험법상 요양급여(치료 및 호전 목적)와 합병증 등 예방관리(치유 후 악화, 재발, 합병증 방지 목적)를 명확히 구분하는 법리를 따른 것입니다.

참고 사항

산업재해 후 합병증 등 예방관리를 위한 비용을 청구할 때는 해당 치료가 산업재해보상보험법 제77조 및 동법 시행령 제72조의2, 그리고 근로복지공단의 합병증 등 예방관리업무처리규정에 명시된 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에 부합하는지 여부를 반드시 확인해야 합니다. 규정상 명시되지 않은 치료의 경우, 해당 치료가 의학적으로 반드시 필요한 합병증 예방 조치임을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 충분히 준비해야 하며 단순히 기능 회복을 위한 재활 치료는 합병증 예방관리로 인정되지 않을 수 있음을 유의해야 합니다. 공단이 결정한 예방관리 대상 증상 및 관리 내용의 범위를 정확히 파악하는 것이 중요합니다.