뇌경색 후유증 한방 치료에 대한 보험금 미지급 사건

원고 A씨는 2004년 피고 B 주식회사와 D 보험계약을 체결했습니다. 원고는 2010년에 뇌경색 진단을 받고 여러 병원에서 입원 치료를 받은 후, 2017년부터 2020년까지 J한의원에서 통원 치료를 받았습니다. 원고는 이 한의원 통원 치료가 뇌경색증 치료를 직접 목적으로 한 것이라 주장하며 피고에게 3,423만 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 해당 치료가 보험 약관에서 보장하지 않는 '뇌경색 후유증' 치료에 해당한다고 주장하며 지급을 거절했습니다. 법원은 원고의 통원 치료가 뇌경색증 자체의 치료를 직접 목적으로 했다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A씨: 피고 보험사와 보험계약을 체결하고 뇌경색 진단 후 한의원에서 통원 치료를 받은 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: 원고 A씨와 보험계약을 맺은 보험사

분쟁 상황

원고 A씨는 2010년 뇌경색 발병 후 E, F, G 병원, H 의원 등에서 입원 치료를 받았습니다. 이후 2017년 1월부터 2020년 2월까지 천안 J한의원에서 뇌경색증과 관련하여 통원 치료를 받았습니다. J한의원의 초기 진료기록부에는 '뇌경색의 후유증(질병분류번호 I69.3)'으로 기재되어 있었으나, 2020년 1월 2일부터는 '상세불명의 뇌경색증(질병분류번호 I63.9)'으로 변경되어 기재되었습니다. 원고는 이 변경된 진단명을 근거로 피고 보험사에 보험금 3,423만 원을 청구했으나, 피고는 약관상 '뇌경색 후유증'은 보장 대상이 아니라고 주장하며 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고를 상대로 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 원고가 J한의원에서 받은 통원 치료가 보험계약 약관에 따라 ‘뇌경색증’ 치료를 직접 목적으로 한 것인지, 아니면 보장 대상이 아닌 ‘뇌경색의 후유증’ 치료에 해당하는지 여부였습니다. 진료기록부에 기재된 질병 분류번호(I69.3 대 I63.9) 변경의 합리적 근거가 중요한 판단 요소가 되었습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하며 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 법원은 J한의원 통원 치료가 뇌경색 발병 후 오랜 시간이 경과한 시점에 이루어졌고, 진료기록부상 뇌경색 후유증으로 진단된 점, 의무기록상 특별한 증상 호전 기록이 없는 점 등을 근거로 해당 치료가 ‘뇌경색 후유증’으로 고착화된 상태에 대한 치료라고 보았습니다. 또한 한의사의 진단명 변경(뇌경색 후유증에서 상세불명의 뇌경색증으로)에 대한 합리적인 근거를 찾기 어렵다고 판단하여 변경된 병명을 그대로 믿기 어렵다고 판시했습니다. 결과적으로 해당 통원 치료가 이 사건 보험계약 약관상 보장하는 ‘뇌경색증’의 치료를 직접 목적으로 한 것이라고 인정할 증거가 부족하다고 판단했습니다.

결론

재판부는 원고 A씨가 피고 B 주식회사에게 청구한 보험금 3,423만 원 및 이에 대한 지연손해금 지급 요구를 받아들이지 않고, 원고의 청구를 모두 기각했습니다. 이는 원고의 한의원 통원 치료가 보험 약관이 정한 ‘뇌경색증 치료를 직접적인 목적으로 한 경우’에 해당하지 않는다고 보았기 때문입니다. 이에 따라 소송에 들어간 모든 비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험 계약의 해석과 관련된 분쟁으로, 약관의 중요성 해석 원칙이 적용됩니다. 보험 약관은 작성자 불이익의 원칙과 일반 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙이지만, 명확한 문구의 경우 그 의미대로 해석됩니다. 이 사건 보험계약 약관은 한국표준질병사인분류상 ‘뇌혈관질환’ 중 ‘뇌경색증의 후유증(질병분류번호 I69.3)’을 성인특정질환으로 분류하고 있지 않다는 점이 중요하게 작용했습니다. 이는 보험금을 청구하는 원고가 자신의 치료가 약관에서 정한 ‘뇌경색증의 치료를 직접 목적으로 한 경우’에 해당함을 입증해야 할 책임이 있음을 의미합니다. 법원은 제출된 증거와 감정 결과를 종합하여 치료의 직접적인 목적을 판단하며, 진료기록부의 기재 내용과 질병 분류번호 변경의 합리성 여부를 면밀히 심리했습니다.

참고 사항

보험 가입 시에는 반드시 약관의 내용을 꼼꼼히 확인하고 특히 특정 질병의 ‘치료’와 ‘후유증 관리’에 대한 보장 범위를 명확히 이해해야 합니다. 진단명이나 질병 분류 코드가 변경될 경우, 보험금 청구에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 변경 사유를 명확하게 기록하고 의학적인 근거를 충분히 확보해야 합니다. 장기간에 걸친 만성 질환이나 후유증 치료의 경우, 보험사의 보장 범위 해석이 엄격할 수 있으므로 의료진과 충분히 상담하여 치료 목적을 명확히 하고 관련 서류를 철저히 준비해야 합니다. 보험 가입 후 시간이 많이 흐른 뒤 발생하는 질병의 경우, 최초 발병 시점과 청구 시점의 치료 내용이 달라질 수 있으므로 이에 대한 대비도 필요합니다.