요양원 급여 부당 청구 환수 결정 관련 다툼 사건

노인장기요양보험 재가급여 기관을 운영하던 대표자가 부정한 방법으로 급여비용을 청구했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 총 13,599,190원 및 621,830원의 장기요양급여비용 환수 결정을 통보받았습니다. 대표자 사망 후 상속인들이 환수처분 취소를 청구했으나 법원은 관련 법령과 현지조사 결과를 바탕으로 공단의 처분이 정당하다고 판단하여 상속인들의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 망 A: 재가급여 장기요양기관 'F복지센터'를 운영했던 대표자. 이 사건 소송 중 사망함.
• B, C: 망 A의 상속인들로서 소송을 이어받은 원고들.
• 국민건강보험공단: 장기요양급여 비용 환수 처분을 내린 피고.

분쟁 상황

망 A는 F복지센터를 운영하며 노인장기요양보험법에 따라 재가급여를 제공했습니다. 대구광역시 수성구청과 국민건강보험공단은 2023년 1월 이 센터에 대한 현지조사를 실시했고, 그 결과 방문요양 사회복지사 배치 가산기준 위반, 서비스 일수·횟수 및 시간 부당 청구 등의 사실을 적발했습니다. 이에 국민건강보험공단은 2023년 2월 28일 망 A에게 총 14,221,020원의 장기요양급여비용 환수 결정을 통보했습니다. 망 A는 이 환수처분에 불복하여 소송을 제기했으나, 소송 진행 중 2023년 12월 5일 사망하여 상속인인 B와 C가 소송을 이어받게 되었습니다. 상속인들은 망인이 위반행위를 한 사실이 없다고 주장하며 환수처분 취소를 청구했습니다.

핵심 쟁점

장기요양기관이 방문요양 사회복지사 인력추가배치 가산기준을 위반하거나, 실제로 제공하지 않은 서비스를 제공한 것처럼 속여 장기요양급여비용을 청구한 행위가 구 노인장기요양보험법상 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'에 해당하는지 여부 및 이에 따른 장기요양급여비용 환수 처분이 적법한지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고들의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다. 이는 국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수처분이 정당하다고 본 것입니다.

결론

법원은 현지조사 과정에서 확보된 사실확인서 및 문답서의 구체적인 내용과 상호 부합하는 점, 그리고 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었다는 등의 특별한 사정이 없다는 점을 들어 그 신빙성을 높게 평가했습니다. 이러한 증거를 바탕으로 망인이 운영한 센터가 방문요양 사회복지사 배치 가산기준을 위반하고, 서비스 일수·횟수·시간을 늘려 급여비용을 부당하게 청구한 사실이 인정된다고 판단했습니다. 형사사건에서 무혐의 불송치 결정이 있었더라도 이는 행정책임 판단에 영향을 미치지 않는다고 보아 공단의 환수 처분이 적법하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 구 노인장기요양보험법(2021. 12. 21. 법률 제18610호로 개정되기 전의 것) 제43조 제1항 제4호를 적용하여 판단되었습니다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 (구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호)​ 이 조항은 장기요양기관이 급여비용을 받기 위해 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 숨기는 것뿐만 아니라, 법령에 따라 급여비용을 받을 수 없음에도 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 해석됩니다.

2. 현지조사 확인서의 증거 가치 행정청이 현지조사 중 조사 대상자로부터 위반 사실을 스스로 인정하는 내용의 확인서를 받았다면, 그 확인서가 강제로 작성되었거나 내용이 불충분하여 증명 자료로 보기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거 가치를 쉽게 부정할 수 없습니다. 즉, 본인의 서명으로 위반 사실을 인정한 문서는 강력한 증거가 될 수 있습니다.

3. 행정소송에서의 증명 책임 행정처분의 적법성에 대한 증명 책임은 기본적으로 처분을 한 행정청(여기서는 국민건강보험공단)에 있습니다. 그러나 행정청이 처분의 적법성을 합리적으로 수긍할 수 있을 정도로 증명했다면, 그 처분은 정당한 것으로 보며, 이와 반대되는 예외적인 상황에 대한 주장과 증명은 처분 상대방(원고들)에게 책임이 돌아갑니다.

4. 형사책임과 행정책임의 독립성 형사사건에서 무혐의 결정이 나왔다고 하더라도, 법원은 이에 구속되지 않으며 자유로운 증거 판단을 통해 반대되는 사실을 인정할 수 있습니다. 행정책임과 형사책임은 그 목적과 증명 책임, 증명의 정도 등이 다르므로, 형사사건의 결과가 행정처분의 적법성 판단에 직접적인 영향을 미치지 않습니다.

참고 사항

요양기관 운영자께서는 장기요양급여 청구 시 관련 법령과 기준을 철저히 준수해야 합니다. 현지조사 과정에서 조사 담당자가 작성 요청하는 사실확인서나 문답서의 내용은 매우 중요하게 작용할 수 있으므로, 내용을 신중하게 확인하고 서명해야 합니다. 실제로 제공된 서비스 내용과 청구 내역이 일치하는지 항상 정확하게 기록하고 관리하는 것이 중요합니다. 단순히 행정 착오나 실수라고 주장하는 것만으로는 부당 청구로 인한 환수 처분을 피하기 어려울 수 있습니다. 형사사건에서 무혐의 처분을 받았다고 하더라도, 행정처분의 적법성 판단에는 별개의 증명 원리가 적용되므로, 행정처분이 취소되는 것은 아니라는 점을 유의해야 합니다.