입원환자 수 허위 신고로 의료급여 부당 수령 판결

의료법인 A가 입원환자 수를 사실과 다르게 신고하여 의료급여비용을 과다하게 지급받았고, 이에 대해 청도군수가 부당이득금 납부 고지 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 처분이 부당하다고 항소했으나, 법원은 원고의 항소를 기각하고 청도군수의 처분이 정당하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고, 항소인: 의료법인 A (C병원 운영, 입원환자 수 과소 신고를 통해 의료급여를 부당하게 지급받았다고 지목된 의료기관)
• 피고, 피항소인: 청도군수 (의료법인 A에 대해 부당이득금 납부 고지 처분을 내린 행정기관)

분쟁 상황

의료법인 A가 운영하는 C병원은 2014년 3월 개원 이후 의사 1인당 입원환자 수를 60명 이하로 유지하여 입원료 차등제 기관 등급 G2를 유지해왔습니다. 그러나 2017년 11월 의사 1명이 퇴사한 이후에도 G2 등급을 유지하기 위해 전체 입원환자 수를 감축하여 관리하는 과정에서, 매 분기 건강보험심사평가원에 '입원환자 수 산정현황 통보서'를 제출하면서 실제보다 적지 않은 입원환자 수를 누락하여 신고했습니다. 이로 인해 C병원은 입원료 차등제 기관 등급에서 실제보다 유리한 등급을 적용받아 과다한 의료급여비용을 지급받게 되었습니다. 청도군수는 이러한 사실을 파악하고 2022년 6월 15일 의료법인 A에게 부당하게 지급받은 의료급여비용에 대한 납부 고지 처분을 내렸고, 의료법인 A는 이 처분에 불복하여 소송을 제기했으나 제1심에서 패소하자 항소를 제기했습니다.

핵심 쟁점

의료법인 A가 입원환자 수를 허위로 신고하여 의료급여 비용을 과다하게 지급받은 것이 의료급여법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당하는지, 청도군수의 부당이득금 납부 고지 처분이 적법한지, 의료법인 A의 행위에 정당한 사유가 있었는지, 그리고 이 처분이 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분인지 여부가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 의료법인 A의 항소를 기각하고 제1심 판결이 정당하다고 판단했습니다. 법원은 의료법인 A가 입원환자 수를 과소 신고하여 입원료 차등제 기관 등급을 유리하게 적용받아 의료급여비용을 과다하게 지급받은 것은 의료급여법 제23조 제1항에 해당하는 '부당한 방법'이라고 보았습니다. 또한 의료법인 A가 주장하는 사정이나 제출된 증거들만으로는 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 인정하기에 부족하며, 실제로 실시한 의료급여에 대한 비용 자체를 반환하는 것이 아니라 과다 지급받은 차액 상당액만 반환하게 되는 점 등을 고려할 때, 이 사건 처분이 사실오인이나 비례원칙 위반 등으로 재량권을 일탈·남용했다고 보기도 어렵다고 판시했습니다.

결론

의료법인 A가 입원환자 수를 의도적으로 축소 신고하여 의료급여 비용을 부당하게 더 많이 지급받았다는 사실이 인정되었으며, 이에 따른 부당이득금 납부 고지 처분은 정당하다고 판단되어 원고의 항소는 최종 기각되었습니다. 의료기관이 정당한 사유 없이 관련 법규를 위반하여 부당하게 의료급여를 수령한 경우, 이에 대한 행정처분은 적법하다는 취지입니다.

연관 법령 및 법리

이 사례에서는 주로 의료급여법 제23조 제1항이 적용되었습니다. 이 조항은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여비용을 지급받은 경우'를 규정하며, 이 경우 부당이득으로 판단하여 반환을 명할 수 있는 근거가 됩니다. 의료기관이 입원환자 수를 사실과 다르게 신고하여 유리한 등급을 받고 과다하게 의료급여비용을 받는 행위는 이 조항이 말하는 '부당한 방법'에 해당한다고 보았습니다. 또한, 항소심 법원이 제1심 판결의 내용을 인용하는 근거로 행정소송법 제8조 제2항과 민사소송법 제420조 본문이 명시되어 있습니다. 이는 상소심 법원이 하급심 판결의 이유를 그대로 원용할 수 있도록 하는 법률적 근거입니다.

참고 사항

의료기관은 입원료 차등제와 같이 기관 등급에 따라 의료급여 비용이 달라지는 제도에서, 관련 보고 서류(예: 입원환자 수 산정현황 통보서)를 작성할 때 실제 환자 수를 정확하게 신고해야 합니다. 환자 수 등 등급 산정에 중요한 요소가 변경되는 상황(예: 의사 퇴사)에서는 변경된 상황에 맞게 제도를 준수하고 필요한 경우 등급 변경 절차를 거쳐야 합니다. 정당한 사유 없이 사실과 다른 정보를 제공하여 의료급여를 과다하게 수령한 경우, 이는 부당이득으로 간주되어 반환 명령을 받을 수 있습니다. 설사 고의가 없었더라도, 의료기관이 관련 법규를 충분히 인지하고 준수해야 할 의무가 있으며, 단순한 착오나 업무 해태는 '의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유'로 인정받기 어렵습니다.