보험
원고는 유방암 수술 후 발생한 림프부종 치료를 위해 도수치료를 받았으나, 피고 보험회사는 일부 치료비만 지급하고 나머지는 과잉 치료라며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 보험 계약 약관에 도수치료 횟수 제한이 없음을 확인하고, 주치의의 진료가 적정하며 의학적으로 치료의 필요성이 인정된다는 감정 결과를 바탕으로 보험금을 지급해야 한다고 판단했습니다.
원고는 2009년 6월 9일 피고 보험회사와 C보험 계약을 체결했습니다. 이 보험은 신질병입원의료비1 특약으로 입원 치료 시 본인부담금과 비급여 비용의 100%를 1억 원 한도에서 보장하며 질병확정일로부터 365일을 보상한도로 합니다. 2022년 1월 20일 유방 악성신생물 진단을 받은 원고는 2022년 2월 24일 유방 부분 절제술 및 감시림프절 절제술을 받았습니다. 수술 후 어깨 통증 및 림프부종이 발생하여 2022년 4월 12일부터 2022년 12월 30일까지 F요양병원에 입원하여 도수치료 및 특수도수치료를 받았습니다. 피고는 2022년 4월 12일부터 2022년 5월 31일까지의 도수치료비 2,080,000원은 지급했으나, 2022년 6월 1일부터의 도수치료는 질병 치료 목적으로 보기 어렵거나 과잉 도수치료라는 이유로 8,890,000원의 지급을 거부하여 분쟁이 발생했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 유방암 수술 후 발생한 림프부종 치료를 위한 도수치료가 보험 계약에서 정한 질병 치료 목적으로서 적정 범위 내의 치료에 해당하는지, 그리고 보험 약관에 횟수 제한 규정이 없는 경우 보험회사가 과잉 치료를 주장하며 보험금 지급을 거부할 수 있는지 여부였습니다.
법원은 피고 보험회사의 항소를 기각하고 원고에게 미지급된 도수치료비 8,890,000원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 제1심 판결을 유지했습니다. 이는 원고가 받은 도수치료가 질병 치료를 위한 적정한 범위 내의 치료로 인정되었기 때문입니다.
최종적으로 원고는 유방암 수술 후 발생한 림프부종 치료를 위한 도수치료비 8,890,000원과 이에 대한 지연손해금을 피고 보험회사로부터 지급받게 되었습니다. 법원은 보험 약관에 명시적인 제한이 없고 의학적으로 치료의 필요성이 인정되며 치료 횟수가 적정하다면 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다고 보았습니다.
이 사건은 주로 보험 계약의 해석과 의료 행위의 적정성 판단에 관한 법리가 적용되었습니다.
보험 약관 해석의 원칙: 보험 계약의 약관에 보장금액 및 보장기한의 한도만 존재하고 도수치료 횟수를 제한하는 명시적인 규정이 없다면,
보험사는 임의로 횟수를 제한하여 보험금 지급을 거부할 수 없다는 원칙이 적용됩니다.
약관이 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 일반적입니다.
의료 행위의 적정성 판단: 법원은 2023년 11월 10일자 G병원의 진료기록 감정 촉탁 회신을 통해 원고의 도수치료가 수술에 의한 통증, 견관절 운동 범위 제한, 구축, 부종 발생 등으로 필요성이 인정되며,
도수치료의 적정 횟수나 제한에 대한 확립된 기준은 없으나 주 23회 시행이 일반적으로 받아들여지고 있다는 점을 확인했습니다.
원고가 주당 평균 23회의 도수치료를 받았으므로 이는 적정한 범위 내의 치료로 판단되었습니다.
주치의의 진료 존중 원칙: 대법원 판례(대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368 판결)는 담당 주치의의 치료가 특히 부당하다고 볼 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있다고 판시하고 있습니다.
이 사건에서도 원고의 담당 주치의의 치료가 부당하다고 볼 사정이 없었으므로 법원은 해당 치료를 적절한 것으로 보았습니다.
소송촉진 등에 관한 특례법: 피고가 보험금 지급 의무를 지체한 것에 대해 원고가 구하는 바에 따라 2023년 3월 4일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급하도록 판결했습니다.
이는 지연손해금에 대한 법정 이율을 정하는 법규입니다.
치료를 받기 전 또는 보험금 청구 전에 반드시 가입한 보험 계약의 약관 내용을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 특정 치료(예: 도수치료, 물리치료 등)에 대한 보장 범위, 횟수 제한, 기간 제한, 금액 한도 등이 명시되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 질병의 진단명, 치료의 필요성, 치료 과정 및 경과 등을 상세히 기록한 진료 기록을 잘 보관해야 합니다. 이는 보험금 청구 시 치료의 정당성을 입증하는 중요한 증거가 됩니다. 주치의 소견서나 진료 의뢰서 등도 유용합니다. 보험회사가 과잉 진료나 불필요한 치료를 주장할 경우, 해당 치료가 의학적으로 타당하고 환자의 상태에 필요한 치료였음을 입증할 수 있는 자료를 준비해야 합니다. 의료기관의 진료 감정 회신이나 다른 전문가의 소견이 도움이 될 수 있습니다. 대법원 판례에 따르면 담당 주치의의 치료가 특히 부당하다고 볼 사정이 없으면 그 진료를 존중할 필요가 있습니다. 따라서 주치의와 충분히 상담하고 치료 계획을 명확히 하는 것이 좋습니다.
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