보험
간암 환자 D가 항암치료 부작용으로 치료를 중단한 후 E의원에서 영양제 주사 및 수액 치료를 받았습니다. 원고 A는 이 치료가 간암과 항암치료로 악화된 건강 상태를 호전시킨 질병 치료 목적이라고 주장하며 피고 보험회사에 실손의료비 4,197,200원을 청구했습니다. 그러나 법원은 E의원 의사 F의 소견서만으로는 치료의 필요성이나 효과, 그리고 질병 치료 목적임을 객관적으로 인정하기 부족하다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
D는 2018년 3월 간암 진단을 받고 항암치료를 받던 중 2019년 2월부터 4월까지 서울대학교병원에서 치료를 이어갔으나 암 재발과 극심한 통증 및 근경련 등 부작용으로 항암치료를 중단했습니다. 이후 D는 2019년 10월부터 E의원에서 의사 F이 처방한 주사제와 수액 치료를 받았고, 원고 A는 이 치료로 항암치료 부작용이 완화되고 몸 상태가 안정되었으며 혈소판과 AFP 수치도 호전되었다고 주장하며, 2020년 12월 8일 이후 발생한 진료비(약제비) 4,197,200원에 해당하는 보험금 지급을 피고 보험회사에 요구했습니다. 그러나 보험회사는 해당 치료가 질병 치료 목적이 아니라고 보아 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 발생했습니다.
간암 환자가 항암치료 중단 후 받은 영양제 주사 및 수액 치료가 보험 약관상 '질병 치료 목적'에 해당하여 실손보험금 지급 대상이 되는지 여부입니다.
법원은 원고 A의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 영양제 주사 및 수액 치료가 질병 치료를 목적으로 한 것임을 인정할 만한 충분하고 객관적인 증거가 부족하다고 본 것입니다.
간암 환자가 항암치료 부작용 완화 및 건강 호전을 위해 받은 영양제 주사 및 수액 치료에 대해 보험사는 질병 치료 목적임을 입증할 객관적인 증거가 없으므로 실손보험금을 지급할 의무가 없다고 최종적으로 판단되었습니다.
이 사건의 핵심은 '갱신형 실손의료비 보장 특별약관' 조항입니다. 이 약관은 '피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보험금을 지급하되, 영양제, 종합비타민제 등에 소요된 비용은 피고가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에만 보상한다'고 규정하고 있습니다. 법원은 이러한 약관에 따라 영양제나 수액 치료가 단순히 건강 증진 목적이 아닌 '질병 치료 목적'으로 이루어졌음이 객관적으로 입증되어야 한다고 판단했습니다. 특히 해당 치료를 직접 시행한 의사의 소견서나 진술은 객관적인 판단을 내리기 어려운 지위에 있거나 경제적 이해관계를 가질 수 있으므로, 그 자체만으로는 충분한 증거로 인정되지 않는다는 법리가 적용되었습니다. 즉, 질병의 존재, 치료의 필요성, 치료 효과의 유의미한 개선, 그리고 치료와 결과 사이의 인과관계 등이 객관적인 증거를 통해 명확히 입증되어야만 보험금 지급 의무가 발생한다고 보았습니다.
영양제, 종합비타민제 등의 비용은 실손의료비 보험에서 원칙적으로 보상하지 않는 항목입니다. 다만, 약관에 따라 '보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에만' 보상될 수 있습니다. 따라서 특정 질병의 치료를 목적으로 영양제나 수액 등을 투여받는 경우에는 해당 치료가 질병 치료에 필수적인 것임을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 미리 준비하는 것이 중요합니다. 예를 들어 주치의의 소견서 외에 다른 의료기관의 협진 소견, 치료 전후의 객관적인 검사 결과(혈액 검사, 영상 검사 등) 등을 통해 치료의 필요성 및 효과, 그리고 질병 치료와의 직접적인 연관성을 명확히 보여줄 수 있어야 합니다. 직접 치료를 담당한 의사의 소견서만으로는 객관성을 인정받기 어려울 수 있으므로 여러 증거를 종합적으로 확보하는 노력이 필요합니다.
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